- Les facteurs de risque typiques de lésions peropératoires sont :
- Obésité
- Anatomie modifiée par des opérations antérieures, des inflammations et des tumeurs
- Interventions en urgence
Lésion intestinale
- Les lésions mineures sont suturées.
- Les défects plus importants aux bords mal délimités sont excisés avec parcimonie et suturés, ou bien on réalise une résection au ras de la paroi intestinale avec anastomose.
- Les défects séreux doivent être largement recouverts de séreuse (re-péritonisés).
Lésion splénique
- Un traitement conservateur de la rate doit toujours être privilégié, car il est associé à un taux de complications plus faible que la splénectomie.
- Électrocoagulation des défects capsulaires ; patchs hémostatiques ; compression et patience
- Pour les lésions plus profondes, placer la rate dans un sac en filet plastique résorbable, ce qui permet d'obtenir une compression tissulaire continue. En ultima ratio, splénectomie.
Lésion pancréatique
- Fines ligatures par transfixion pour prévenir les fistules pancréatiques !
- Il est recommandé de mettre en place un drain afin de pouvoir évacuer les sécrétions en cas d'éventuelle fistule pancréatique.
Lésion urétérale
- Ceci peut être évité en veillant soigneusement, dans le respect des plans anatomiques, à ne mobiliser latéralement que le mésosigmoïde.
- Par ailleurs, l'uretère doit certes être identifié, mais aucune dissection étendue ne doit être réalisée afin de préserver les plexus nerveux qui cheminent dans cette région. Il convient également d'éviter de le charger sur un lacs.
- En cas d'interventions antérieures et d'adhérences d'origine inflammatoire ou tumorale entraînant une abolition des plans anatomiques dans le petit bassin, une intubation préopératoire de l'uretère peut être envisagée pour faciliter son identification.
- Traitement conservateur pour les lésions superficielles.
- Les lésions incomplètes sont intubées (sonde double J) et fermées par suture directe.
- En cas de section complète, une anastomose étanche et sans tension avec intubation de l'uretère est réalisée.
- Les lésions étendues ou les résections partielles nécessitent des reconstructions urologiques complexes (dérivation, réimplantation controlatérale, plastie de type psoas hitch).
Lésions vasculaires
- Constellation à risque en cas de croissance tumorale dépassant les limites, d'inflammation, d'interventions antérieures ou d'état après irradiation.
- Pas de tentatives de transfixion non ciblées, mais suture vasculaire contrôlée ou d'abord compression prolongée.
- En cas d'autre origine, reconnaissance et localisation de la source du saignement, contrôle hémorragique primaire par compression ou clampage, information de l'anesthésie et mise à disposition de culots sanguins, éventuellement recours à un chirurgien vasculaire et préparation d'un plateau d'instruments vasculaires, création d'une vue d'ensemble anatomique, réparation du défect vasculaire.
Saignements du plexus sacré
- Cette complication très grave, qui peut rapidement mettre en jeu le pronostic vital, est évitée en disséquant très précisément dans le plan de glissement mésorectal.
- Si un saignement survient malgré tout, il n'est en règle générale pas possible de le maîtriser par des transfixions (exception : saignements après lésion de la veine iliaque interne ou externe). Il est ici bien plus judicieux d'exercer précocement une pression pendant plusieurs minutes en tant que mesure hémostatique immédiate. Si un saignement plus étendu survient malgré tout, il est recommandé de sectionner rapidement le rectum sous compression transitoire à l'aide d'une pince à agrafage et de tamponner le bassin.