Résection sigmoïdienne oncologique laparoscopique

Incision périombilicale gauche. Abord ouvert avec le trocart de Hasson après mise en place de deux fils de traction fasciaux. Sous contrôle laparoscopique, les trocarts de travail sont placés en position pararectale :

5 mm dans le quadrant inférieur gauche, 5 mm dans l'abdomen moyen droit, 12 mm dans le quadrant inférieur droit après instillation préalable d'anesthésique local.

Positionnement de la patiente en position déclive (tête en bas) et en décubitus latéral droit, puis exploration et confirmation que la tumeur sigmoïdienne n'est pas visible. Ensuite, mise en évidence de l'axe vasculaire de l'artère et de la veine mésentériques inférieures et inspection du petit bassin. On observe alors une angiopathie dilatative avec un kinking important des vaisseaux pelviens.

Dans l'hémiabdomen droit apparaissent de multiples adhérences à la paroi abdominale ventrale. Une adhésiolyse soigneuse est d'abord réalisée dans le cadre d'un état après appendicectomie et laparotomie transversale sus-ombilicale pour cholécystectomie (non représenté).

Une coloscopie peropératoire est maintenant réalisée pour localiser la tumeur. Pour cela, la jonction sigmoïdo-descendante est clampée avec une pince à préhension souple. L'endoscopie montre la lésion au milieu du sigmoïde. La zone tumorale est marquée par voie endoluminale à l'aide d'un clip.

Remarque : Pour les tumeurs non visibles macroscopiquement, le marquage endoscopique peropératoire constitue une mesure judicieuse.

Mise en tension du côlon sigmoïde vers la gauche latéralement et incision du péritoine à droite. On procède d'abord à une préparation avec les ciseaux monopolaires afin de créer un dépôt gazeux entre les couches de séparation du fascia de Gerota et de Waldeyer et le mésocôlon/mésorectum. En disséquant les vaisseaux pelviens coudés, le tronc de l'artère mésentérique inférieure est exposé par un abord médial para-aortique tout en préservant le plexus nerveux pré-aortique.

Préparation du fascia de Gerota vers l'arrière avec identification claire de l'uretère gauche. Puis exposition du tronc de l'artère mésentérique inférieure, qui est sectionné 2 cm après son origine à partir de l'aorte à l'aide de clips résorbables (Lapro-Clips).

Remarque : Dans les interventions oncologiques sur le sigmoïde, l'identification de l'uretère gauche est obligatoire. L'uretère et les vaisseaux ovariens restent recouverts par la couche fasciale pariétale recouvrant le rétropéritoine.