Les facteurs de risque typiques de lésions peropératoires sont :
- Obésité
- Anatomie modifiée par des interventions antérieures, des inflammations et des tumeurs
- Interventions en urgence
Insuffisance anastomotique
Si le test d'étanchéité à l'eau est positif, une suture de renforcement peut être tentée en cas d'insuffisance de petite taille et facilement accessible. Dans ce cas, la confection d'une iléostomie de protection doit être envisagée. En cas de doute, une nouvelle anastomose doit être réalisée.
Lésion intestinale 1-3 %, une adhésiolyse augmente le risque à 3,8–13,6 %
Types de lésions possibles :
- Lésions séreuses superficielles
- Lésions transmurales de la paroi intestinale
- Lésion thermique de la paroi intestinale par les ciseaux bipolaires ou le dissecteur à ultrasons, en particulier au niveau de l'angle colique gauche.
- Déchirures mésentériques avec ischémie consécutive du segment intestinal dépendant
Prévention par :
- Lors d'interventions itératives, incision autant que possible en dehors de la cicatrice
- Introduction ouverte du premier trocart
- Saisir l'intestin autant que possible au niveau des ténias ou des appendices épiploïques uniquement avec des pinces à préhension atraumatiques sous contrôle visuel.
- Pas de coagulations à l'aveugle, manipulation prudente de la pointe des ciseaux à ultrasons, qui peut provoquer des lésions thermiques encore quelques secondes après leur utilisation active.
Traitement :
- Avec l'expertise appropriée, une suture par voie laparoscopique est possible.
- Les défects plus importants nécessitent généralement une conversion avec résection au ras de la paroi intestinale et anastomose.
Lésion splénique
Mécanisme lésionnel :
En raison de la traction sur le côlon ou le grand omentum lors de la mobilisation de l'angle colique gauche, on observe typiquement des lésions capsulaires superficielles situées en position inférieure ou médiale.
Prévention :
Mobilisation de l'angle colique avec grande prudence et sous bonne exposition du site opératoire. Les adhérences omentales à la capsule splénique doivent être libérées précocement. Les interventions laparoscopiques réduisent le nombre de lésions spléniques.
Traitement :
- Un traitement conservateur de la rate doit toujours être recherché, car il est associé à un taux de complications plus faible que la splénectomie.
- Coagulation au courant bipolaire, si nécessaire appliquer un hémostatique (voir l'onglet Medical Equipment) ou appliquer de la colle de fibrine. Une laparotomie n'est nécessaire que dans des cas exceptionnels.
Lésion du pancréas
En cas de saignement, il convient de procéder de manière similaire aux lésions de la rate.
En cas de lésions parenchymateuses, la mise en place d'un drainage est recommandée afin de pouvoir évacuer les sécrétions en cas d'éventuelle fistule pancréatique.
Lésion urétérale
Prévention par :
- Préservation du fascia de Gerota
- Identification sûre de l'uretère
- Attention en cas d'interventions antérieures et d'adhérences liées à une inflammation ou à une tumeur avec abolition des plans anatomiques dans le petit bassin. Une endoprothèse urétérale préopératoire doit être envisagée afin de faciliter l'identification de l'uretère.
Traitement :
- En cas de lésions superficielles, une suture par voie laparoscopique peut être tentée ; dans le cas contraire, une petite laparotomie en projection directe sur le site de la lésion est recommandée afin de suturer l'uretère à ciel ouvert sous contrôle de la vue. Dans tous les cas, la mise en place d'une sonde urétérale est indiquée.
- Des lésions étendues ou des résections partielles nécessitent des reconstructions urologiques complexes (dérivation, réimplantation controlatérale, plastie de type psoas hitch).
Lésion vasculaire/hémorragie
- Lésion des vaisseaux musculaires ou épigastriques de la paroi abdominale lors de la mise en place du trocart. Compression, le cas échéant au moyen d'une sonde vésicale remplie. Points en U au-dessus et au-dessous du site d'insertion du trocart. En cas de doute, agrandissement du site d'incision et suture directe, en particulier en cas de paroi abdominale obèse.
- Les hémorragies provenant de petits vaisseaux peuvent généralement être maîtrisées à l'aide du courant bipolaire ou des ciseaux à ultrasons et, le cas échéant, par la pose de clips.
- En cas de lésions de gros vaisseaux (p. ex. aorte, veine cave), une laparotomie immédiate est indiquée. Information de l'anesthésie et mise à disposition de culots sanguins, le cas échéant recours à un chirurgien vasculaire et préparation d'un plateau vasculaire, création d'une vue d'ensemble anatomique, réparation du défect vasculaire.
Lésion du vagin
L'inclusion accidentelle du vagin lors de l'utilisation de la pince à agrafage peut entraîner la formation de fistules rectovaginales.
De manière générale, il convient de retenir que dans les situations sans vue d'ensemble anatomique suffisante, une laparotomie est indiquée.