Thérapie par pression négative endoscopique pour le traitement des fuites colorectales
Depuis les premiers rapports à la fin des années 1990, la thérapie des plaies par pression négative a conquis presque tous les domaines de la chirurgie, car il s'agit d'une méthode polyvalente et facile à utiliser pour le traitement des plaies compliquées [1]. En 2001, Weidenhagen et al. ont commencé à utiliser la thérapie par pression négative endoscopique pour la gestion des complications des insuffisances anastomotiques colorectales en tant que « méthode mini-invasive de drainage continu et efficace des abcès et fistules périanastomotiques dans la région pelvienne, en combinaison avec un débridement et une fermeture mécanique consécutive de la fuite » [2]. Dans 28 des 29 cas d'insuffisance anastomotique colorectale, celles-ci ont guéri après une thérapie par pression négative endoluminale (EVT) sans nouvelle intervention chirurgicale [2]. Par la suite, l'EVT a été utilisée avec succès pour le traitement interventionnel de divers défauts du tractus gastro-intestinal supérieur et inférieur [3] et est disponible en tant que dispositif médical certifié depuis 2007 (Eso-, Endo-SPONGE®).
Les fuites anastomotiques (FA) et autres défauts colorectaux tels que les fuites du moignon de Hartmann sont associés à une morbidité et une mortalité élevées [4]. L'incidence des FA dans les opérations du cancer du rectum se situe entre 6 et 30 %, avec une moyenne de 11 %, en fonction de la hauteur de l'anastomose [4]. Par conséquent, un nombre non négligeable de patients est touché par cette complication grave.
L'EVT des fuites colorectales repose sur la mise en place transanale d'une éponge microporeuse à cellules ouvertes, en intraluminal au niveau de la FA (ou d'autres défauts colorectaux) ou à travers la fuite dans une cavité d'abcès périanastomotique extraluminale, à l'aide d'endoscopes flexibles [2]. La pression négative (« vide ») est appliquée via un tube d'évacuation fixé à l'éponge [5]. L'éponge est généralement changée tous les 2 à 4 jours jusqu'à ce que l'infection ait régressé et que le défaut soit fermé par du tissu de granulation, ce qui peut être démontré par endoscopie [5]. Ce drainage actif du foyer infectieux entraîne une diminution de la contamination bactérienne, de l'œdème local et de la sécrétion, améliore de manière démontrée la perfusion sanguine et induit du tissu de granulation [7].
L'EVT est devenue un traitement standard des fuites chirurgicales dans de nombreux pays – principalement européens – [5-26]. De nombreuses études observationnelles de plus petite envergure et séries de cas ont été publiées sur ce sujet, mais aucune donnée issue d'essais contrôlés randomisés. Une revue systématique et une méta-analyse de 2022 sur l'efficacité et la sécurité du traitement des fuites colorectales a comblé cette lacune [27]. Après une recherche appropriée dans les bases de données, 24 études incluant au total 690 patients présentant des défects colorectaux (après interventions colorectales, y compris Hartmann, perforations diverticulaires, traumatismes) ayant bénéficié d'une EVT ont été retenues. L'étude a conclu que l'EVT constitue une option thérapeutique praticable, aux risques maîtrisables, pour des patients sélectionnés présentant des fuites colorectales :
1. Durée du traitement par EVT et nombre de changements d'éponge : 23,4 jours et 6,8 changements d'éponge.
2. Taux de réussite de l'EVT : 81,5 %
3. Fréquence de création d'une stomie : 76,4 %
4. Taux moyen de rétablissement de la continuité (fermeture de stomie) après EVT : 66,7 % (415 patients n'ont eu besoin que d'une stomie temporaire, 139 patients n'ont pas nécessité de création de stomie)
5. Complications de l'EVT (fistules, sténoses, abcès présacrés, saignements) : 12,1 %
6. Mortalité associée à l'EVT : 0 %