Prise en charge périopératoire - Surrénalectomie droite, ouverte

Il existe un consensus dans les recommandations selon lequel la plupart des tumeurs surrénaliennes devraient être opérées par voie mini-invasive lorsque l'indication est posée. Un diamètre tumoral >6 cm et des signes nets de malignité à l'imagerie préopératoire sont considérés comme les limites de la chirurgie mini-invasive.

Pour l'adrénalectomie ouverte, l'abord transabdominal ou thoraco-abdominal est privilégié, car la principale indication du procédé ouvert concerne les grosses tumeurs suspectes de malignité.

Pour les tumeurs surrénaliennes suspectes à partir de 6-8 cm de taille et avec des unités Hounsfield (UH) (valeurs de densité de la masse surrénalienne) >20, un abord ouvert (+lymphadénectomie) est à privilégier en l'absence de preuve préopératoire de malignité.

Une résection R0 en bloc avec le tissu adipeux rétropéritonéal environnant doit être visée, l'ouverture de la capsule tumorale doit être évitée et au moins les ganglions lymphatiques suspects à l'imagerie doivent être retirés simultanément.

Une indication à l'adrénalectomie ouverte peut exister dans les situations suivantes :

• Tumeurs endocriniennement actives de la corticosurrénale (adénomes de Conn ou de Cushing, tumeurs à sécrétion androgénique) en particulier de diamètre > 10 cm
  
  
  • Syndrome de Conn (hyperaldostéronisme primaire, HAP) :
    
    La cause la plus fréquente d'une hypertension secondaire est l'hyperaldostéronisme primaire.
    
    En présence d'un adénome unilatéral producteur d'aldostérone, l'adrénalectomie unilatérale est indiquée.
    
    Chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire (HAP) et de modifications surrénaliennes bilatérales, une adrénalectomie unilatérale peut être envisagée, à condition que le cathétérisme veineux surrénalien (AVS ; prélèvement sanguin sélectif dans les veines surrénaliennes) démontre une latéralisation fonctionnelle claire. La signification de la TEP-CXCR4 comme alternative non invasive à l'AVS doit être validée par d'autres études.
    
  • Syndrome de Cushing (hypercortisolisme)
    
    Un syndrome de Cushing surrénalien florissant avec des stigmates cliniques classiques constitue une indication chirurgicale.
    
    Avant une éventuelle exérèse chirurgicale de la tumeur surrénalienne, l'indépendance vis-à-vis de l'ACTH de l'excès de cortisol doit être confirmée, afin que l'intervention ne soit pas réalisée à tort, alors que la cause de l'excès hormonal est par exemple hypophysaire due à un adénome de l'antéhypophyse (syndrome de Cushing central) ou à un syndrome paranéoplasique avec sécrétion ectopique d'ACTH dans le cadre d'une maladie tumorale.
    
  • Tumeurs corticosurrénaliennes productrices d'hormones sexuelles
    
    Un carcinome corticosurrénalien est la cause la plus fréquente d'une sécrétion pathologique cliniquement pertinente d'androgènes/œstrogènes par la surrénale, les adénomes sont très rares.
    
• Carcinome corticosurrénalien Carcinome corticosurrénalien (ACC) stade ENSAT I-III Lien vers la classification ENSAT
  
  
  • Au moment du diagnostic initial, presque toujours > 4 cm et présente une activité endocrine dans 50-80 % des cas. Une production de cortisol ou une production hormonale mixte (androgènes/œstrogènes et cortisol) est typique.
  • Dans le carcinome corticosurrénalien, l'adrénalectomie ouverte est le gold standard. Pour les tumeurs < 6 cm sans signe d'infiltration locale ou ganglionnaire (stade ENSAT I+II), une adrénalectomie mini-invasive peut être réalisée.
  • Une résection tumorale radicale avec ablation de la surrénale et de l'ensemble du tissu adipeux/conjonctif dans le compartiment concerné, sans ouverture de la capsule, ainsi qu'une lymphadénectomie, celle-ci dans un contexte de données incertaines, sont recommandées. Il n'existe à ce jour aucune définition concernant l'étendue de la lymphadénectomie nécessaire.
  • Remarque : Selon les données actuelles, le taux de récidives locales et péritonéales est augmenté dans le groupe laparoscopique. Une conversion d'une adrénalectomie laparoscopique en adrénalectomie ouverte détériore la survie globale.
    
• Phéochromocytome (PC) Tumeur de la médullosurrénale avec excès de catécholamines en cas de suspicion de malignité, de tumeurs très volumineuses ou lorsque des difficultés techniques sont à prévoir.
  
  
  • Environ 1/3 de tous les patients atteints de phéochromocytome sont associés à un syndrome tumoral héréditaire. Le dépistage génétique est un élément indispensable du diagnostic du phéochromocytome. Les tumeurs associées à SDHB présentent un risque particulièrement élevé de malignité et de récidive.
  • Au total, 10 % des PC sont malins. Seules les métastases prouvent un phéochromocytome malin.
    
• Les myélolipomes ne constituent pas en soi une indication opératoire.
  
  Les volumineux myélolipomes surrénaliens (tumeurs bénignes hormonalement inactives contenant du tissu adipeux mature et du tissu hématopoïétique) peuvent devenir symptomatiques par nécrose ou hémorragie spontanée. Dans ces cas, une résection peut être nécessaire.
  
• Les métastases surrénaliennes (de tumeurs malignes d'autres origines) doivent être retirées s'il n'existe pas d'autres métastases et si l'ablation permet d'obtenir l'absence de tumeur.
  
  Remarque : L'adrénalectomie pour métastase doit être réalisée par voie mini-invasive, à condition que la métastase puisse être retirée in toto et sans dissémination de cellules tumorales. Une approche ouverte est réservée aux rares cas où il existe des signes d'infiltration locale ou lorsque la métastase dépasse 6 cm.
  
• Volumineux schwannomes ou neuroblastomes de l'adulte

• Problèmes pulmonaires ou cardiaques excluant une intervention chirurgicale.
  
• Pas d'adrénalectomie sans détermination préalable de l'activité hormonale !
  
• En raison du très faible risque de malignité, l'intervention n'est généralement pas indiquée pour les tumeurs hormonalement inactives, non suspectes de malignité, < 4 cm. Si une intervention est néanmoins réalisée, elle doit être justifiée.
  
• Dans l'hyperaldostéronisme primaire bilatéral (hyperplasie surrénalienne idiopathique) sans latéralisation, une ablation surrénalienne totale n'est pas indiquée. Instauration d'un traitement par antagonistes de l'aldostérone.
  
• Pas d'adrénalectomie mais une résection surrénalienne conservatrice du parenchyme (pour préserver la fonction, un tiers d'une glande surrénale doit être conservé !).
  • Dans les phéochromocytomes héréditaires (bilatéraux), car la probabilité d'un PC controlatéral métachrone est élevée et le risque de malignité est jugé faible.
  • Dans le syndrome de Cushing reposant sur une hyperplasie macronodulaire bilatérale. Équilibre délicat entre le contrôle du cortisol et la fonction hormonale résiduelle. Après une adrénalectomie totale, il existe une obligation de substitution avec le risque d'une crise addisonienne potentiellement mortelle (insuffisance surrénalienne aiguë).
    
• Les myélolipomes et les kystes surrénaliens ne doivent être retirés qu'en présence de symptômes cliniques dus à la compression de structures voisines, à une nécrose ou à une hémorragie spontanée.
  
• Les autres contre-indications dépendent des maladies sous-jacentes (risque opératoire) et de l'importance de l'adrénalectomie pour la qualité de vie ou l'espérance de vie du patient.

Les tumeurs surrénaliennes comprennent des lésions bénignes et malignes des glandes surrénales, affectant la morphologie et/ou la fonction. L'objectif du diagnostic est de classer les modifications morphologiques et/ou fonctionnelles afin d'évaluer les options thérapeutiques.

Le diagnostic comprend le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique, la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque en étant des composantes obligatoires. En outre, des méthodes endocrinologiques et des techniques d'imagerie sont nécessaires.

Les lésions tumorales des surrénales doivent toujours être explorées à la recherche d'une éventuelle activité hormonale : catécholamines, aldostérone, cortisol, hormones sexuelles ou leurs précurseurs.

Clinique

Les symptômes principaux typiques du phéochromocytome (PC) sont une hypertension sévère, des céphalées paroxystiques et des palpitations. Sont pathognomoniques d'un hypercortisolisme (syndrome de Cushing) : l'obésité tronculaire, la bosse de bison, le visage lunaire, les striae rubrae, l'hirsutisme et la pléthore.

Dépistage de l'hyperaldostéronisme primaire (HAP) en cas d'hypertension ou d'hypokaliémie

Diagnostic biologique/Diagnostic hormonal :

L'outil de dépistage initial en cas de suspicion de sécrétion autonome de cortisol (SAC) est le test de freinage à la dexaméthasone. En fonction du taux de cortisol sérique freiné par la dexaméthasone, on distingue chez les patients cliniquement asymptomatiques une tumeur surrénalienne non fonctionnelle d'une « sécrétion autonome (possible) de cortisol ». À partir de valeurs de cortisol sérique supérieures à 5 ng/dl, le diagnostic est considéré comme confirmé. Un taux d'ACTH bas à supprimé (< 10 pg/ml) est nécessaire au diagnostic, afin d'exclure un hypercortisolisme hypophysaire ou une production ectopique d'ACTH.

Le diagnostic du PC comprend le dosage des métanéphrines dans le plasma ou dans les urines de 24 heures. Un test à la clonidine peut être envisagé si les résultats restent limites.

La 3-méthoxytyramine plasmatique, marqueur tumoral d'une mutation SDHB, sert de dépistage préopératoire de la présence de métastases en cas de PC > 5 cm.

Dans l'hyperaldostéronisme primaire (HAP) (syndrome de Conn), il existe une sécrétion d'aldostérone autonome, c'est-à-dire indépendante de la rénine. Le paramètre de dépistage est le rapport aldostérone-rénine (RAR), qui permet également d'identifier les patients atteints d'un hyperaldostéronisme primaire léger. L'aldostérone et la rénine sont habituellement dosées le matin après 5 à 15 minutes en position assise. Si le rapport est élevé, un test de confirmation doit être réalisé conformément aux recommandations, par exemple un test de charge sodée (2 l de NaCl à 0,9 % i.v. sur 4 heures). Chez le sujet sain, une suppression de l'aldostérone survient après 4 heures, alors qu'elle est absente chez le sujet malade. L'influence des médicaments antihypertenseurs sur le SRAA (système rénine-angiotensine-aldostérone) doit être prise en compte.

Hormones sexuelles et précurseurs stéroïdiens en cas de tableau clinique d'un excès d'hormones sexuelles (hirsutisme, gynécomastie chez l'homme), tumeur > 4 cm ou suspicion de CCS à l'imagerie : précurseurs stéroïdiens (DHEA/DHEA-S, androstènedione, 17-α-hydroxyprogestérone), testostérone chez la femme, 17β-œstradiol chez l'homme et la femme ménopausée.

Remarque : Environ 60 à 80 % des corticosurrénalomes sécrètent des hormones (fonctionnellement actifs), les hormones les plus fréquemment produites étant les glucocorticoïdes (surtout le cortisol) et les androgènes.

Examen génétique

Les recommandations actuelles préconisent un test génétique chez tous les patients atteints de phéochromocytome, indépendamment de l'âge, du nombre de tumeurs ou de la localisation.

Remarque : Le phéochromocytome (PC) constitue une lésion indicatrice de syndromes héréditaires. En cas d'atteinte unilatérale, une maladie héréditaire est présente dans 12 % des cas, tandis qu'en cas de PC bilatéral, chez les patients jeunes ou avec des antécédents familiaux marqués, elle est présente dans 30 % des cas.

Techniques d'imagerie :

Tomodensitométrie

La TDM avec et sans produit de contraste est recommandée comme procédure de base pour la visualisation des tumeurs surrénaliennes. Elle permet de déterminer la taille de la tumeur surrénalienne et sa teneur en graisse (unités Hounsfield, UH), ainsi que d'évaluer d'éventuelles infiltrations des structures avoisinantes.

TDM native (TDM native avec détermination des valeurs de densité de la masse surrénalienne en unités Hounsfield (UH))

La TDM native est la première étape importante dans l'exploration d'une tumeur surrénalienne, notamment pour la détermination de la densité tissulaire (UH).

Les lésions présentant une densité < 10 UH peuvent être classées comme adénomes avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 95 % et ne sont a priori pas suspectes de malignité.

La TDM avec produit de contraste est utilisée en complément lorsque le diagnostic n'est pas clair à la TDM native.

TDM dynamique avec produit de contraste et détermination du comportement dit de « washout » du produit de contraste après 15 min : les adénomes retiennent le produit de contraste moins longtemps, les tumeurs malignes le conservent plus longtemps.

IRM avec imagerie en déplacement chimique (chemical shift, également « IRM en phase/en opposition de phase »)

• Il s'agit d'une technique IRM particulière basée sur le comportement différent des protons de la graisse et de l'eau dans le champ magnétique.
• Dans la séquence en opposition de phase (acquisition out-of-phase), les adénomes riches en lipides perdent en intensité de signal, tandis que d'autres tissus tels que les métastases, les carcinomes ou les phéochromocytomes ne contiennent typiquement que peu ou pas de graisse et ne présentent pas ce comportement.

Pour évaluer une éventuelle dissémination métastatique, le bilan diagnostique devrait comprendre, outre une TDM ou une IRM de l'abdomen, une TDM du thorax.

Imagerie fonctionnelle (diagnostic de médecine nucléaire, TEP/TDM)

En imagerie fonctionnelle, la tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG) couplée à un scanner simultané occupe actuellement la place la plus importante. Elle est très sensible pour de nombreuses tumeurs malignes, en particulier pour les tumeurs agressives et peu différenciées. Une indication existe en cas d'incidentalome indéterminé >4 cm, de suspicion de métastase surrénalienne, de suspicion de CCS, de suspicion de mutation SDHB en cas de PC.
En outre, la TEP-TDM permet un bilan d'extension corps entier concernant les métastases, à l'exception du cerveau. Un bilan complémentaire du crâne/cerveau, par exemple au moyen d'une IRM, devrait donc toujours être réalisé, en particulier dans le CBNPC (Non-Small Cell Lung Cancer, cancer bronchique non à petites cellules).

Dans le diagnostic/la détection des phéochromocytomes, la scintigraphie à la ¹²³I-MIBG ainsi que les examens TEP/TDM au ⁶⁸Ga-DOTATATE ou à la ¹⁸F-DOPA se révèlent extrêmement fiables en raison de leur haute spécificité. Ces méthodes sont particulièrement utiles en cas de localisation indéterminée ainsi que pour les tumeurs métastatiques, récidivantes ou multifocales. Le choix de l'imagerie fonctionnelle dépend de plus en plus du sous-type génétique.

Cathétérisme veineux surrénalien (AVS) (cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes)

Pour la latéralisation fonctionnelle de l'hyperaldostéronisme primaire, afin d'éviter le risque d'une surrénalectomie inutile ou inappropriée.
En cas de localisation univoque par TDM ou IRM, et en particulier chez les patients jeunes, une intervention chirurgicale primaire sans AVS est justifiée.

Les premières études cliniques suggèrent que la TEP/TDM ciblant le CXCR4 avec le traceur standard [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor atteint une haute précision diagnostique dans le sous-typage de l'aldostéronisme primaire – en particulier pour distinguer entre adénome unilatéral producteur d'aldostérone, hyperplasie idiopathique bilatérale et adénome non fonctionnel. La question de savoir si le cathétérisme veineux surrénalien invasif (AVS) peut ainsi être remplacé doit encore être confirmée par des études.

Biopsie par ponction

Une biopsie de la masse surrénalienne est en principe déconseillée – à quelques très rares exceptions près (suspicion de métastase surrénalienne et antécédents de malignité en cas d'imagerie non univoque). Une raison essentielle à cela est le fait qu'une différenciation fiable entre adénome et carcinome sur la base d'une biopsie est souvent impossible et qu'il existe un risque de dissémination de cellules tumorales.

Dans tous les cas, un phéochromocytome devrait être exclu au préalable sur le plan biochimique.

• Les patients reçoivent en règle générale une antibioprophylaxie
• Un cathéter veineux central ainsi qu'une mesure artérielle de la pression sanguine sont nécessaires dans la plupart des cas, en particulier lors des adrénalectomies droites, des phéochromocytomes ou en présence de facteurs de risque cardiovasculaires

Alpha-bloquage :

Les recommandations internationales et nationales préconisent un alpha-bloquage avant la résection d'un phéochromocytome afin de prévenir les pics tensionnels peropératoires, bien qu'il n'existe pas de preuves suffisantes à cet égard. Cette recommandation repose sur d'anciennes séries de cas et des avis d'experts. Au moins deux méta-analyses (Schimmack et al., Wang et al.) concluent qu'il n'existe pas de preuves suffisantes ni pour recommander ni pour omettre l'alpha-bloquage. Des études plus récentes issues de centres à haut volume montrent que les pics tensionnels peropératoires ne sont pas évités (le nombre et l'amplitude des pics sont comparables chez les patients prétraités et non prétraités) et qu'une hypotension sévère réfractaire au traitement peut survenir après l'ablation de la tumeur à la suite de l'alpha-bloquage. Pour cette raison, les publications actuelles recommandent de renoncer entièrement aux médicaments à action prolongée tels que la phénoxybenzamine. Si un alpha-bloquage est réalisé, il convient de privilégier les préparations à action courte telles que la doxazosine ou l'urapidil à libération prolongée.

Une hypertension peropératoire due aux manipulations de la tumeur doit être prise en charge par des anesthésistes expérimentés à l'aide de trinitrate de glycéryle, d'urapidil et de clévidipine. Si tel est le cas, le patient peut être transféré en unité d'hospitalisation classique quelques heures après le passage en salle de réveil.

Une étude prospective randomisée sur le bénéfice de l'alpha-blocage préopératoire fait défaut.

Substitution du cortisol :

o Chez les patients atteints d'un syndrome de Cushing floride, il existe un risque d'insuffisance surrénalienne postopératoire, de sorte qu'une substitution du cortisol péri- et postopératoire est recommandée. De plus, un traitement antihypertenseur, un rééquilibrage électrolytique ainsi qu'un contrôle du diabète doivent généralement être réalisés en préopératoire.

Substitution du potassium :

o Dans l'HPA, une hypokaliémie doit être corrigée. Dans ce cas, un antagoniste de l'aldostérone est administré en préopératoire pendant au moins deux semaines, avec une substitution initiale simultanée de potassium.

Avant une intervention, tous les cas de patients doivent être discutés au sein d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) oncologique.

Les risques de l'intervention dépendent de l'âge et de l'état général du patient, en particulier des symptômes d'hyperfonction hormonale.

Information générale sur les risques opératoires :

• Thrombose
• Embolie
• Infections
• Lésion vasculo-nerveuse
• Hémorragie/saignement postopératoire avec transfusion sanguine
• Lésion des organes voisins
• Hernie cicatricielle

Information spécifique :

• Lésion de la veine cave inférieure avec hémorragie
• Lésion du foie
• Lésion du rein droit
• Lésion du duodénum
• Réaction hormonale ; crise addisonienne
• Persistance de l'hypertension artérielle en cas de syndrome de Conn
• Risque élevé de thromboembolie et d'infection en cas de syndrome de Cushing
• En cas d'adrénalectomie bilatérale, prise à vie de cortisone et de minéralocorticoïde, développement d'une tumeur de Nelson (tumeur hypophysaire produisant de l'ACTH) dans 10 - 25 % des cas après environ 10 ans
• En cas de phéochromocytome, risque de récidive locale par ouverture de la capsule tumorale avec dissémination cellulaire.