Traitement de l'échinococcose kystique (CE)
Le traitement de la CE dépend du stade radiologique du kyste et de l'évaluation de la vitalité qui y est associée [1]. Une résection chirurgicale est en principe possible à tous les stades, mais peut conduire à un surtraitement. Les lésions aux stades CE4 et CE5 doivent être surveillées en raison de leur inactivité intrinsèque. À tous les autres stades, il est possible de tenter un traitement conservateur par albendazole pendant 3 à 6 mois pour des lésions jusqu'à 5 cm, avec une probabilité de guérison de 60 à 70 % [2].
Une alternative prometteuse et plus simple à la résection est la ponction, aspiration, instillation et réaspiration (PAIR) pour les kystes au stade CE1 ou CE3a mesurant moins de 10 cm. Les kystes au stade CE2 ou CE3b, ainsi que tous les kystes de plus de 10 cm, doivent être traités chirurgicalement.
| Stade | ABZ mono | PAIR (+ ABZ) | Chirurgie (+ ABZ) | Surveillance |
|---|---|---|---|---|
| CE1 | jusqu'à 5 cm | < 10 cm, ABZ inefficace | en primaire ou après PAIR inefficace | - |
| CE2 | jusqu'à 5 cm | non pertinent | toujours | - |
| CE3a | jusqu'à 5 cm | < 10 cm, ABZ inefficace | en primaire ou après PAIR inefficace | - |
| CE3b | jusqu'à 5 cm | non pertinent | toujours | - |
| CE4 | - | - | - | toujours |
| CE5 | - | - | - | toujours |
ABZ albendazole, CE échinococcose kystique, PAIR ponction, aspiration, instillation, réaspiration, Chirurgie opération ; [2]
Traitement médicamenteux
L'albendazole a une action parasiticide sur Echinococcus granulosus et peut conduire à la stérilisation, à la réduction et à la cicatrisation des kystes. Le traitement par albendazole doit débuter 24 heures, et mieux encore 5 jours avant une intervention [3].
Après une PAIR et une résection radicale, les recommandations actuelles préconisent un traitement médicamenteux de suivi pendant environ 4 semaines, rarement 3 à 6 mois [1, 3].
En cas de rupture kystique ou de dissémination de protoscolex infectieux (larves de ténia), spontanée, iatrogène ou interventionnelle, l'administration combinée d'albendazole et de praziquantel peut être envisagée [3].
PAIR - Ponction, aspiration, instillation et réaspiration
En raison de leur contenu interne presque liquide, les kystes CE1 et CE3a peuvent en principe être bien traités par PAIR. Une ponction du kyste est réalisée soit par voie percutanée, soit chirurgicalement (à ciel ouvert ou par laparoscopie), et le contenu du kyste est aspiré à l'aide d'un cathéter de gros calibre. Ensuite, une substance antiparasitaire est injectée, puis le liquide est de nouveau aspiré après un temps suffisant [4].
Il convient de noter que le risque de communication entre le kyste et les voies biliaires augmente avec la taille [5]. Le risque d'une communication kysto-biliaire est de 80 % à partir d'une taille de kyste de 7,5 cm [6]. Si de la bile peut être aspirée lors de la manœuvre de ponction et d'instillation, l'instillation de solution de NaCl hypertonique ou d'éthanol doit être interrompue, car celle-ci peut entraîner une cholangite toxique [7]. Avant de réaliser une ponction laparoscopique, il faut tenir compte, lors de la planification, du fait que la prise en charge d'une fistule kysto-biliaire par technique MIC devrait également être possible [8, 9].
Dans les pays germanophones, les substances protoscolicides les plus fréquemment utilisées sont l'éthanol à 95 % et le NaCl à 20 %. À mesure que la dilution augmente, l'effet protoscolicide diminue. Seuls l'éthanol à 95 %, le NaCl à 20 % et la chlorhexidine à 10 % peuvent obtenir un effet protoscolicide après 5 minutes de temps d'action [4]. Afin d'empêcher la dissémination des parasites au cours d'une intervention chirurgicale ouverte, les kystes et le foie doivent être recouverts de champs abdominaux imbibés de solution de NaCl à 20 %.
Traitement chirurgical
Dans la CE hépatique, il existe en principe la possibilité de réséquer le kyste avec le segment hépatique atteint, comme cela est indiqué dans l'échinococcose alvéolaire en raison de la marge de sécurité nécessaire. Dans la CE, toutefois, une marge de sécurité n'est pas nécessaire ; la partie du foie atteinte devrait plutôt être réséquée de manière économe, sans perforation accidentelle des kystes.
Pour tous les kystes > 10 cm ainsi que pour les kystes plus petits aux stades CE2 et CE3b, pour lesquels une PAIR n'est pas prometteuse en raison de la structure interne du kyste [1, 10], les techniques de résection chirurgicale représentent l'option thérapeutique la plus prometteuse, le plus souvent soit sous forme de kystectomie totale (périkystectomie), soit partielle (endokystectomie).
Un autre procédé opératoire est la périkystectomie sous-adventitielle, dans laquelle l'exokyste et l'adventice d'origine inflammatoire sont séparés l'un de l'autre de manière mousse, l'adventice étant laissée sur le foie [11, 12]. Le fait de laisser l'adventice sur la surface de résection réduit le risque de fuites biliaires, qui surviennent plus fréquemment après une périkystectomie totale [11].
Watch and wait
Les kystes calcifiés et guéris (CE4 et CE5) peuvent être surveillés par imagerie et sérologie. En cas d'augmentation de taille ou d'élévation du titre, une résection peut être indiquée [13].
Traitement post-opératoire
Après un traitement curatif d'une CE, un suivi clinique et échographique régulier est recommandé [1]. Étant donné que la sérologie se normalise au bout de plusieurs années, un simple contrôle du titre n'est pas suffisant [14].