Anatomie - Hémihépatectomie droite

Le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus volumineux et un lobe gauche plus petit (rapport de volume d'environ 80 : 20) par le ligament falciforme et l'insertion du ligamentum teres hepatis sur la face diaphragmatique, ainsi que par la fissure sagittale sur la face viscérale ; cette division morphologique ne correspond toutefois pas à la structure fonctionnelle du foie. La division fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : veine porte, artère hépatique et voie biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi au sein du parenchyme, majoritairement dans le même sens. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments en ce qui concerne l'apport sanguin et le drainage biliaire, et peut être réséqué chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme « anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie, qui repose sur la délimitabilité de territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants et dont la connaissance est essentielle pour la stratégie opératoire lors des procédés de résection hépatique.

La division fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise dans le hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires de vascularisation se situe sur la ligne cave-vésiculaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation du tronc porte respectif, il se forme du côté droit un tronc antéro-médial ainsi qu'un tronc postéro-latéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII respectivement. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche puis, en tant que pars umbilicalis, en avant, et se termine au point d'insertion du ligamentum teres hepatis dans le recessus de Rex. Le tronc porte principal gauche donne des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobe caudé occupe une position particulière, car il peut recevoir de puissants apports provenant à la fois du tronc porte principal gauche et du tronc porte principal droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobe caudé comme segment I :

Le foie est traversé dans le sens caudo-crânial par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et s'unit en règle générale, peu avant son abouchement dans la veine cave, à la veine hépatique moyenne, qui chemine le long de la ligne cave-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postéro-latéraux et antéro-médiaux. Le lobe caudé dispose d'un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines s'abouchant directement en arrière dans la veine cave, les dites veines de Spiegel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV se situent en position extrahépatique et peuvent être disséqués relativement facilement dans la partie antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits se situent en position intrahépatique. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. Plus variable encore que l'anatomie de la veine porte est celle des veines hépatiques.

Variantes

Système porte

• Les anomalies de la bifurcation porte concernent presque toujours le tronc porte principal droit
• Trifurcation porte : absence du tronc principal droit, remplacé par deux branches pour les doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut également naître du tronc porte principal gauche (Fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche concernent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portes à la place de deux branches segmentaires IVa/IVb, occasionnellement aussi une branche intermédiaire supplémentaire entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein, RA = branche portale antérieure droite, RP = branche portale postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent en particulier les territoires de la veine hépatique droite et de la veine hépatique moyenne

L'artère hépatique commune naît du tronc cœliaque, dans de rares cas elle prend son origine directement de l'aorte ou de l'artère mésentérique supérieure. Après avoir donné l'artère gastroduodénale, l'artère hépatique propre se divise dans le hile hépatique en artère hépatique droite et gauche. Il n'est pas rare de trouver d'autres ramifications extrahépatiques, comme par exemple l'artère du segment IV, qui naît le plus souvent de l'artère hépatique gauche juste avant la fissure ombilicale.

Variantes

• Des écarts par rapport au type de distribution normal se rencontrent dans 30 % des cas
• les variantes anatomiques les plus fréquentes sont une artère hépatique remplacée ou accessoire issue de l'artère mésentérique supérieure (Fig. 2a-b) ou de l'artère gastrique gauche (Fig. 2c-d)
• occasionnellement, les deux variantes sont présentes ensemble (Fig. 2e)