Traitement chirurgical des tumeurs hépatiques primitives – résection et transplantation
Les deux tumeurs hépatiques malignes les plus fréquentes sont le carcinome hépatocellulaire (CHC) et le carcinome cholangiocellulaire intrahépatique (« intrahepatic cholangiocellular adenocarcinoma »
[iCCA]). Les tumeurs hépatiques primitives peuvent en principe se développer à partir de tous les éléments cellulaires histogénétiques présents dans le foie. Le CHC est une tumeur primitive propre au foie avec différenciation hépatocytaire, la cellule d'origine est l'hépatocyte à différents stades de différenciation ; l'iCCA est défini comme une tumeur maligne située en intrahépatique avec différenciation biliaire [1]. Les cholangiocarcinomes intrahépatiques peuvent se développer dans n'importe quelle partie des voies biliaires intrahépatiques, des canaux biliaires segmentaires jusqu'aux plus petites ramifications des voies biliaires et des structures tubulaires [2].
Les CHC sont relativement rares, mais en raison du pronostic jusqu'à présent relativement défavorable, ils font partie des dix causes les plus fréquentes de décès par cancer [3]. En Allemagne, on dénombre environ 8300 nouveaux cas par an, avec un nombre de décès à peu près équivalent. L'âge moyen au diagnostic est de 70 ans chez les hommes et de 74 ans chez les femmes [1].
Selon de vastes statistiques, les iCCA représentent environ 5 à 10 % de toutes les tumeurs hépatiques malignes primitives, la prévalence présentant une grande variabilité géographique. Les zones à forte incidence se situent en Asie, où la présence endémique de vers étiologiquement pertinents (Opisthorchis viverrini et Clonorchis sinensis) est documentée. Aux États-Unis, classés comme zone à faible incidence, on estime 1 à 2 nouveaux cas/100 000 habitants (ces chiffres pourraient être similaires aux nôtres). L'âge moyen des patients atteints d'un iCCA est de 55 ans. Les hommes sont généralement plus fréquemment atteints que les femmes. L'incidence de l'iCCA augmente régulièrement [1].
Traitement chirurgical de l'iCCA
Les iCCA restent souvent asymptomatiques pendant une longue période et présentent donc, au moment du diagnostic, généralement une taille et une extension considérables [4, 5, 6]. On distingue les deux formes rares, périductale-infiltrante et à croissance intraductale, ainsi que le type plus fréquent formant une masse (« mass-forming ») [7]. Les deux premières variantes se manifestent généralement par une obstruction des voies biliaires en aval (ictère), tandis que le type formant une masse se présente cliniquement le plus souvent comme une grande masse solitaire ou multifocale, souvent confluente, qui est fréquemment en contact avec de gros vaisseaux ou les infiltre. Une cholestase avec ictère est rare et repose généralement sur une compression de la bifurcation hépatique, plus rarement sur une infiltration tumorale directe [4, 5, 8, 9].
Actuellement, l'ablation chirurgicale radicale du tissu tumoral représente le seul traitement curatif de l'iCCA. Étant donné que les iCCA se développent majoritairement dans un foie non cirrhotique, les résections étendues nécessaires sont souvent réalisables. Tous stades tumoraux confondus, des taux de survie à 5 ans compris entre 21 et 45 % sont atteints après résection R0 [5, 6, 9, 10, 11, 12]. La métastase à distance, la multifocalité, les métastases ganglionnaires et l'invasion vasculaire sont des facteurs pronostiques importants après résection R0 d'un iCCA [6, 9, 12, 13, 14].
De façon analogue à d'autres tumeurs gastro-intestinales, le traitement chirurgical du iCCA s'inscrit de plus en plus dans des concepts multimodaux. Dans l'étude BILCAP (« Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer »), une survie médiane de 53 mois a été observée après résection + traitement adjuvant contre 36 mois après traitement chirurgical seul [15]. La chimiothérapie adjuvante par capécitabine est actuellement considérée comme le standard. Des données sont également disponibles concernant l'efficacité d'un traitement néoadjuvant. Dans une analyse multicentrique française, des résultats comparables ont été observés après résection secondaire de iCCA initialement non résécables ou borderline résécables par rapport à la résection de iCCA initialement résécables, mais des résultats nettement meilleurs qu'après chimiothérapie systémique seule [11]. D'autres études indiquent en outre qu'une résection R1 combinée à une chimiothérapie ultérieure peut permettre d'obtenir des données de survie supérieures par rapport à la chimiothérapie seule. L'indication d'une résection palliative (debulking, résection R2) n'est donnée que dans des cas isolés [5, 6, 10, 16].
En cas de récidives tumorales intrahépatiques isolées après une résection potentiellement curative (généralement au cours des 2 premières années chez environ la moitié des patients), un traitement local par ablation ou chirurgical a été de plus en plus utilisé ces dernières années comme alternative au traitement systémique. Cela a permis d'obtenir des résultats comparables à ceux de la résection primaire [10, 17].
La transplantation hépatique (LTX) n'a actuellement qu'une importance mineure dans le iCCA. Chez les patients présentant un « very early stage iCCA » (iCCA solitaire < 2 cm), des taux de survie à 5 ans de 65 % peuvent être atteints [18]. Dans les directives actuelles de l'Ordre fédéral des médecins allemands relatives à la transplantation d'organes, la LTX chez les patients atteints de CCA n'est recommandée que dans le cadre d'études cliniques [19].
Traitement chirurgical du CHC
Les CHC se développent dans plus de 85 % des cas dans un foie cirrhotique. La présence et le degré de la cirrhose ainsi que la maladie sous-jacente sont déterminants pour le diagnostic, le traitement et le pronostic [8, 16, 20].
La directive allemande sur le CHC, actuellement en cours de révision, ainsi que la directive européenne recommandent la LTX comme traitement de choix pour le CHC sur cirrhose [16, 20]. Elle est contre-indiquée en cas de manifestations tumorales extrahépatiques ainsi qu'en cas d'infiltration de gros vaisseaux hépatiques détectable à l'imagerie [19].
Lorsque la fonction hépatique est encore compensée, la résection représente une alternative à la transplantation. En raison de la réserve fonctionnelle limitée, des résections plus étendues ne sont toutefois que rarement possibles. Les résections en cas de cirrhose hépatique s'accompagnent en outre d'un risque périopératoire accru, majoré en particulier par une hypertension portale. Des études suggèrent que la morbidité peut être réduite par une approche laparoscopique [21]. Des analyses rapportent des taux de survie à 5 ans après résection de petits CHC solitaires compris entre 30 et 55 %, voire jusqu'à plus de 75 % dans des sous-groupes hautement sélectionnés [22, 23, 24]. Selon la cause de la cirrhose hépatique, le risque de récidive dans les 5 ans suivant la résection est de 60 – 80 %, car la résection guérit certes la lésion de CHC, mais non la maladie sous-jacente (d'où la recommandation de TH). Un traitement adjuvant efficace après résection R0 d'un CHC sur cirrhose fait jusqu'à présent largement défaut. Il n'existe à ce jour aucune preuve solide en faveur d'un traitement néoadjuvant [25]. Les récidives après résection d'un CHC sur cirrhose sont souvent limitées au foie, de sorte que dans ces cas une nouvelle résection ou une TH peut être réalisée de manière individuelle. Des taux de survie à 5 ans de 60 % pour la nouvelle résection et jusqu'à 80 % après TH de sauvetage sont rapportés [20, 26, 27].
Pour le CHC sur foie non cirrhotique, la résection représente le traitement de choix. Au stade M1, il n'existe généralement plus d'indication à la résection ; des métastases pulmonaires ou surrénaliennes isolées peuvent éventuellement constituer une exception. Après résection R0 d'un CHC sur foie non cirrhotique, des taux de survie à 5 ans compris entre 26 et 60 % sont décrits [8].
Malgré une résection potentiellement curative, une récidive tumorale survient également dans le CHC chez plus de la moitié des patients au cours des 2 premières années. On retrouve le plus souvent des récidives intrahépatiques multifocales ou combinées intra- et extrahépatiques. Les récidives tumorales intrahépatiques isolées, qui peuvent être réséquées à nouveau, sont rares. En cas d'irrésécabilité de tumeurs localement avancées ou de récidives tumorales, une TH peut également être envisagée pour le CHC sur foie non cirrhotique. Une analyse multicentrique européenne portant sur plus de 100 patients a montré dans ces cas, après TH, une survie à 5 ans de 49 % et une survie sans maladie de 43 % [28].
Aspects techniques de la chirurgie du iCCA et du CHC
Lors des résections de tumeurs hépatiques primitives, toutes les possibilités techniques de la chirurgie hépatique sont mises à profit en tenant compte de la capacité fonctionnelle résiduelle du foie [5, 6, 8, 9, 10, 12]. Dans un foie sain, jusqu'à 80 % du volume hépatique peut être réséqué.
L'intervention standard pour le CHC et le CCAi dans un foie non cirrhotique est la résection hépatique anatomique. Outre l'hémihépatectomie classique (élargie), des segmentectomies et des techniques moins répandues telles que les sectoriectomies ou les mésohépatectomies peuvent être envisagées pour les tumeurs plus petites [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. L'objectif est une résection R0 avec respect d'une marge de sécurité, dont la taille ne repose toutefois sur aucune preuve solide.
En particulier dans le cas d'un parenchyme non cirrhotique, le foie peut être conditionné en vue d'une résection, ce qui permet d'obtenir des taux d'hypertrophie du FLR (volume fonctionnel du foie restant) allant jusqu'à 40 %. Les techniques courantes sont l'embolisation de la veine porte, rarement la ligature chirurgicale de la veine porte [29]. La procédure de « split in situ » ou « associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy » (ALPPS), qui permet des augmentations de volume du FLR de 60 à plus de 100 % en une semaine, n'est réalisée qu'avec une grande prudence en raison du taux de complications périopératoires parfois considérable [30].
Outre les résections hépatiques étendues, des résections vasculaires et, en particulier dans le cas du CCAi, des résections des voies biliaires sont souvent indiquées [5, 6, 8, 12, 31, 32]. Dès lors qu'un concept global curatif semble réalisable, ces extensions techniques opératoires ne représentent aujourd'hui plus une contre-indication à la résection, mais elles entraînent toutefois une mortalité périopératoire non négligeable pouvant atteindre 10 %.
Dans le cas du CHC sur cirrhose, on réalise majoritairement de petites résections et des segmentectomies, plus rarement des hémihépatectomies [22, 23, 24].
Dans les carcinomes hépatiques primitifs, le curage ganglionnaire revêt avant tout une importance diagnostique et pronostique. Dans le CHC résécable, l'incidence des métastases ganglionnaires est globalement faible, de 5 à 10 %, le CHC sur cirrhose métastasant plus rarement par voie lymphatique [8, 13, 14]. Dans le CCAi, l'incidence des métastases ganglionnaires, d'environ 20 à 40 %, est nettement plus élevée que dans le CHC.
Pour la résection des tumeurs hépatobiliaires, un curage ganglionnaire est majoritairement requis, bien que les données sous-jacentes soient faibles. Comme le drainage lymphatique du foie est très complexe et variable, il n'existe à ce jour aucune standardisation du curage ganglionnaire pour les tumeurs hépatiques. Différents travaux ont pu montrer que la mise en évidence de métastases ganglionnaires a une influence négative sur le pronostic des tumeurs du foie (y compris les métastases hépatiques), du pancréas et des voies biliaires [13, 33]. Outre le nombre total de ganglions atteints, le rapport entre ganglions atteints et ganglions examinés (ratio ganglionnaire) semble également posséder une valeur pronostique, du moins dans le cholangiocarcinome intrahépatique (CCAi) et périhilaire (CCPH, Klatskin).
Il existe néanmoins un consensus sur le fait que, lors d'un curage ganglionnaire, le hile hépatique doit toujours être inclus. Il subsiste cependant une incertitude quant au degré d'« agressivité » avec lequel la dissection du tissu lymphatique et conjonctif du hile hépatique doit être réalisée.
En cas de cirrhose hépatique, la lymphadénectomie hilaire s'accompagne d'une morbidité accrue : hémorragies veineuses consécutives à la congestion portale, complications respiratoires ou cardiovasculaires fréquentes, infections de plaie et intra-abdominales [13]. Occasionnellement, on observe également des fuites lymphatiques marquées ou le développement d'une ascite massive dans les suites postopératoires. En raison des multiples risques postopératoires, une évaluation très précise du rapport bénéfice/risque de la lymphadénectomie est nécessaire en cas de cirrhose hépatique.