Prise en charge des hémorragies per- et postopératoires en chirurgie hépatique élective
Les résections hépatiques sont associées à un risque hémorragique significatif, car le foie, bien qu'il ne représente que 2 à 3 % du poids corporel d'un adulte, reçoit environ 25 % du débit cardiaque.
Les principales indications de la chirurgie hépatique élective comprennent la résection de masses malignes et bénignes, dont le taux de mortalité, inférieur à 4 %, est nettement plus bas que celui des interventions hépatiques urgentes après traumatisme abdominal (taux de mortalité supérieur à 50 %) [1, 30]. Même si la perte sanguine peropératoire lors des interventions hépatiques électives est faible par rapport au traumatisme hépatique, elle constitue, avec d'autres facteurs tels que la durée de l'intervention, le besoin transfusionnel et l'étendue de la résection, l'un des principaux prédicteurs de la mortalité et de la morbidité postopératoires [6].
Les causes des problèmes hémorragiques en chirurgie hépatique élective sont multifactorielles. Ainsi, des lésions préexistantes du parenchyme hépatique entraînent une perturbation de la synthèse des facteurs de coagulation et des inhibiteurs [12], qui est intensifiée en postopératoire par la perte supplémentaire de tissu hépatique liée à l'intervention. Une chimiothérapie réalisée en préopératoire peut également entraîner des troubles pertinents de la fonction hépatique. Des exemples en sont la stéatohépatite après traitement par irinotécan [7] et l'obstruction sinusoïdale après traitement par oxaliplatine [31].
L'évaluation préopératoire du risque chirurgical individuel s'avère souvent difficile. Bien que des paramètres biologiques tels que l'INR, la bilirubine et l'albumine permettent une évaluation de la capacité de synthèse du foie, ils sont peu informatifs pour l'évaluation de la réserve fonctionnelle. L'évaluation par imagerie de la texture du parenchyme hépatique (échographie, TDM, IRM) ne permet pas une estimation fiable de la fonction hépatique préopératoire. Pour l'estimation de la réserve fonctionnelle hépatique, des tests de la fonction hépatique tels que le LiMAx (« maximal liver function capacity ») peuvent être utiles [33]. Le test LiMAx est un test respiratoire au C13 dynamique et spécifique du foie, reposant sur la métabolisation de la 13C-méthacétine par le système cytochrome P450-1A2 spécifique du foie, et reflétant la performance hépatique actuelle au moment de la mesure.
Outre la qualité du parenchyme, l'étendue de la résection ainsi que le type de technique de résection jouent un rôle décisif dans la perte sanguine peropératoire en chirurgie hépatique. Ainsi, les instruments électrochirurgicaux avec scellement tissulaire simultané permettent une section du parenchyme hépatique quasiment exsangue, ce qui a permis de réduire les hémorragies peropératoires sévères à un pourcentage très faible.
La prise en charge anesthésiologique exerce également une influence importante sur les complications hémorragiques peropératoires. Une pression veineuse centrale (PVC) élevée ou une pression artérielle pulmonaire (PAP) accrue peuvent augmenter significativement la tendance hémorragique et avoir des conséquences négatives sur la régénération hépatique postopératoire, raison pour laquelle le bilan préopératoire des maladies cardiovasculaires et pulmonaires joue un rôle important dans la prévention des complications hémorragiques.
Techniques chirurgicales
La « sharp transsection », c'est-à-dire la section du tissu hépatique à l'aide de ciseaux, compte parmi les méthodes les plus anciennes [32]. En 1958, Tien-Yu Lin a décrit comme alternative la technique manuelle du « finger fracture » (digitoclasie) [35]. Dans cette technique, le parenchyme hépatique est d'abord fracturé entre deux doigts jusqu'à ce qu'il ne reste que les structures des voies biliaires et vasculaires, qui sont ensuite traitées à l'aide de clips, de ligatures et de diathermie. Selon des études rétrospectives des années 1980, la technique du « finger fracture » est significativement supérieure à la « sharp transsection » en termes de perte sanguine peropératoire, mais elle n'est plus utilisée aujourd'hui [21]. Une évolution de la technique du « finger fracture » est la méthode du « clamp crush », dans laquelle une pince est utilisée pour la dissection du parenchyme [15].
La dissection du tissu hépatique à l'aide de pinces d'agrafage mécaniques (vascular stapler) permet un gain de temps considérable et est associée à une moindre perte sanguine. De manière similaire à la technique du « clamp crush », le tissu est sectionné et les structures vasculaires sont simultanément fermées à l'aide d'une agrafe à plusieurs rangées. Des études rétrospectives ont montré que cette technique permet de réduire la perte sanguine peropératoire de près de 50 % par rapport à la technique du « clamp crush » [27]. Cependant, une étude randomisée récente n'a montré aucune différence significative en ce qui concerne la perte sanguine [25].
Une étude ayant examiné le dispositif de scellement et de dissection basé sur un flux de courant bipolaire (« LigaSure® ») n'a montré aucun avantage significatif en termes de perte sanguine et de morbidité postopératoire par rapport à la technique du « clamp crush », mais une consommation nettement moindre de matériel de suture ainsi que des temps opératoires considérablement réduits [4, 14]. La comparaison du Harmonic Scalpel®, qui repose sur la dissection et la coagulation par ultrasons, n'a pas non plus montré, dans une étude japonaise, d'avantages en termes de perte sanguine peropératoire par rapport à la dissection par « clamp crush » [34].
Des études démontrent que le Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) réduit significativement la perte sanguine peropératoire et le besoin transfusionnel lors des résections hépatiques [9]. Le fonctionnement du CUSA repose sur la fragmentation sélective du parenchyme hépatique par l'énergie générée par ultrasons avec irrigation, qui refroidit l'appareil et met le tissu fragmenté en suspension avant son aspiration.
Le dissecteur à jet d'eau (waterjet) utilise un liquide à haute pression pour la fragmentation des cellules hépatiques, libérant les vaisseaux et les structures des voies biliaires du parenchyme et les traitant sélectivement. Deux études ont pu montrer que la méthode du jet d'eau réduit significativement la perte sanguine peropératoire ainsi que le temps opératoire et le temps d'ischémie du foie [18, 26]. Dans une étude prospective randomisée, la résection du parenchyme au moyen du jet d'eau, du CUSA ou du Harmonic Scalpel® n'a montré aucun avantage par rapport à la technique du « finger fracture » [16]. Une méta-analyse de 2009 parvient également à des résultats similaires [23].
À condition de recourir à une technique adéquate, des résections hépatiques avec une faible perte sanguine sont réalisables avec chacune des techniques de dissection énumérées. Indépendamment du choix de la méthode, laissé aux préférences et à l'expérience personnelles, une équipe chirurgicale expérimentée et surtout bien rodée est nécessaire pour réduire la perte sanguine et la durée opératoire. Ainsi, une étude rétrospective a pu démontrer que la « méthode à deux chirurgiens » de dissection du parenchyme est corrélée de manière hautement significative à un besoin transfusionnel réduit : l'un des chirurgiens dissèque, l'autre coagule [22].
Agents hémostatiques
Les agents hémostatiques sont des médicaments à action topique d'origine synthétique ou biologique, utilisés en peropératoire pour le scellement vasculaire. Trois classes de substances trouvent une application clinique essentielle : les collagènes, les fibrines et les cyanoacrylates.
Collagène
- Duracol
- Biocol
- Gelfoam
- Lyostipt
- Antema
Fibrine
- Tissucol
- Tachosil
- Floseal
- Beriplast
Cyanoacrylate
- Histoacryl
- Tisuacryl
- Dermabond
- Glustitch
En chirurgie hépatique, les cyanoacrylates ne trouvent pas d'application large, car ils entraînent des nécroses au niveau des surfaces de résection et déclenchent une induction systémique de médiateurs inflammatoires [20].
Les collagènes trouvent une application aussi bien sous forme solide (compresse de collagène) que sous forme liquide. Sous forme solide, les produits sont fabriqués avec un revêtement spécial contenant des facteurs de coagulation (p. ex. thrombine) ou d'autres substances antithrombolytiques (protéine C et S). Dans différentes études, les collagènes ont montré l'avantage d'un effet hémostatique plus rapide par rapport à l'hémostase conventionnelle au moyen d'une pince bipolaire ou de l'« Argon-Beam » [3, 10]. Les données sont toutefois contradictoires, car d'autres études réfutent les avantages des collagènes [37].
Les fibrines sont appliquées presque exclusivement sous forme liquide. Elles se composent de deux composants (fibrinogène et chlorure de calcium) qui doivent être mélangés immédiatement avant l'emploi. En ce qui concerne la perte sanguine et le besoin transfusionnel, elles n'ont montré, selon les études, aucun avantage substantiel lors des résections hépatiques [5, 8].
HaemoCer™ PLUS
Un représentant d'une nouvelle génération d'agents hémostatiques est le HaemoCer™ PLUS utilisé dans le film. Il s'agit d'un polysaccharide hydrophile d'origine végétale qui est non seulement biocompatible, mais qui est également dégradé dans l'organisme sans résidu en l'espace de 48 heures. Au contact du sang, le HaemoCer™ PLUS déclenche un processus de déshydratation, de sorte que les composants liquides du sang sont extraits et fixés en quelques secondes dans une matrice de gel. Il en résulte un enrichissement en fibrine, thrombine, érythrocytes et thrombocytes au niveau de la source du saignement, si bien qu'un caillot endogène se forme finalement et que le saignement s'arrête. Le principe d'action du HaemoCer™ PLUS repose ainsi sur une accélération de la cascade de coagulation physiologique sans influence chimique ou pharmaceutique.
Manœuvres de Pringle et hémi-Pringle
Lors de la manœuvre de Pringle, la veine porte et l'artère hépatique commune sont clampées en peropératoire au sein du ligament hépatoduodénal [24]. La manœuvre peut être réalisée de façon continue ou intermittente. Le foie tolère un temps d'ischémie induit par la manœuvre allant jusqu'à 60 minutes, à condition qu'il n'existe pas de lésions parenchymateuses importantes [13]. Le temps d'ischémie total peut être réparti en plusieurs intervalles. Des études n'ont montré aucune différence en termes de perte sanguine et de besoins transfusionnels entre les manœuvres de Pringle continues et intermittentes [2].
Lors de la manœuvre de hemi-Pringle, les branches de l'artère hépatique et de la veine porte d'un lobe hépatique portant les segments à réséquer sont clampées. Cela permet de limiter les lésions ischémiques du foie, mais la manœuvre n'a pas d'influence significative sur la perte sanguine peropératoire [11, 17].
Résections hépatiques ouvertes et mini-invasives
Les premières résections hépatiques mini-invasives ont été réalisées il y a 20 ans, les interventions se limitant initialement à des lésions bénignes situées en périphérie [28]. De nos jours, des résections plus complexes sont également réalisables par voie laparoscopique. Une méta-analyse récente portant sur 610 patients ayant bénéficié d'une résection laparoscopique de métastases hépatiques colorectales a montré une perte sanguine et des besoins transfusionnels significativement plus faibles par rapport aux patients opérés par voie ouverte [29].
Mesures non chirurgicales
Le maintien peropératoire d'une pression veineuse centrale (PVC) basse pendant la phase de résection fait partie des standards de la chirurgie hépatique moderne. La PVC peut être abaissée aussi bien par voie médicamenteuse que par une gestion volémique restrictive [19]. Une réduction de la PVC en dessous de 5 mm Hg a montré, dans différentes études, une perte sanguine et des besoins transfusionnels significativement plus faibles, ainsi qu'un impact positif sur la mortalité et la morbidité [19, 36].