Hernies de la paroi abdominale
Les hernies de la paroi abdominale primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (hernies incisionnelles) figurent parmi les indications chirurgicales les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 hernies incisionnelles et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, les données fondées sur les preuves pour des décisions thérapeutiques spécifiques sont considérées comme insuffisantes dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation de techniques par filet (mesh) représente le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire du filet derrière la musculature de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférable [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de plaie lors des interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels de contact du filet avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place du filet à travers de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a élaboré une classification pour les hernies de la paroi abdominale primaires et secondaires [7]. En fonction de leur diamètre de défect, les hernies de la paroi abdominale primaires telles que les hernies ombilicales et épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Cependant, cette classification simple est problématique pour les hernies de la paroi abdominale primaires de la ligne médiane, surtout en présence simultanée d'un diastasis des muscles droits. Dans ces situations, il est recommandé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur du diastasis des muscles droits [8].
La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale (hernies cicatricielles) repose d'abord sur la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale [7]. La localisation du défect des hernies cicatricielles médiales est ensuite précisée à l'aide des indications subxiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, infra-ombilicale et sus-pubienne. Pour les défects latéraux, on distingue les localisations sous-costale, latérale, iliaque et lombaire. Étant donné que la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire dans le traitement des hernies cicatricielles, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les hernies cicatricielles se répartissent en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. S'il existe plusieurs défects herniaires (hernie « en gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins favorables, les hernies cicatricielles récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des hernies cicatricielles, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique portant sur le diagnostic des hernies cicatricielles conclut que la prévalence de la hernie cicatricielle augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont utilisées par rapport au seul examen clinique [13]. Lorsque l'on compare les différentes méthodes diagnostiques, l'examen TDM fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale présentant une largeur de défect supérieure à 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Un examen préopératoire par TDM ou IRM est de plus en plus requis chez ces patients afin de planifier la tactique opératoire et d'évaluer les risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, dont le taux de complications accru doit être expliqué aux patients en préopératoire [13, 15]. Un examen par TDM ou IRM fournit également des indications sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification du procédé de reconstruction approprié [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique prothétique (pose de treillis) est recommandée [2]. Les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un treillis prothétique est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales dès un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique de suture ne devrait être utilisée que pour les défects de < 1 cm [3].
En raison des différentes recommandations, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique prothétique devrait être utilisée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique prothétique prépéritonéale est recommandée dans les recommandations de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects jusqu'à 4 cm, mais il existe également la possibilité de traiter le défect à l'aide des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations susmentionnées s'appliquent en premier lieu aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou diastasis des muscles droits ainsi qu'aux défects jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de plaie plus faible que les procédés ouverts pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. Par conséquent, en cas d'obésité, des techniques mini-invasives devraient être privilégiées [5, 6]. Les nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES peuvent être privilégiées afin d'éviter les risques liés à la mise en place intra-abdominale du treillis, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis concomitant des muscles droits, la technique prothétique prépéritonéale et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Dans ce cas, les nouvelles techniques mini-invasives, où le treillis est placé dans le plan sublay, sont indiquées [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défect. Dans la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie (ELAR), le treillis est utilisé exclusivement à des fins d'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, latérales et médiales combinées, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles avec treillis, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des modifications cicatricielles importantes du plan extrapéritonéal/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles de résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé que les techniques prothétiques [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent toutefois moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
En cas de hernie ombilicale avec des largeurs de défect plus importantes et des interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées aux complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et chez les patients présentant des douleurs préexistantes avant l'intervention [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques chirurgicales pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de moins d'un centimètre, un matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandé. Cependant, il n'existe dans la littérature spécialisée qu'un niveau de preuve limité pour un matériel de suture à résorption lente et non résorbable [3]. Une technique de suture continue ainsi qu'une technique de suture par points séparés peuvent être appliquées. La fermeture du défect doit se faire bord à bord.
1.2 Technique de filet prépéritonéal
Conformément aux directives de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique de filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des grands droits [3]. Un élargissement du défect visant à simplifier la mise en place du filet doit être évité. Afin de prévenir un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (le plus souvent rond) doit dépasser le défect de 3 cm de tous les côtés ; en conséquence, le péritoine doit être disséqué de la paroi abdominale de tous les côtés autour du défect. La fixation du filet se fait au moyen de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial au-dessus du filet est fermé avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques chirurgicales pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale
2.1 Technique intrapéritonéale onlay mesh laparoscopique
Selon les directives de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique IPOM laparoscopique est recommandée pour les hernies primaires plus importantes de la paroi abdominale et chez les patients présentant un risque accru de complications de plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients atteints d'obésité (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients avec une taille de défect supérieure à 4 cm [3]. En cas de hernie cicatricielle, le défect ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'application de la technique IPOM laparoscopique, une fermeture du défect devrait toujours être recherchée [3, 5, 6]. Cela permet de réduire le taux de sérome, d'éviter une saillie résiduelle de la paroi abdominale et de minimiser les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défect d'au moins 5 cm de tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet se fait au moyen de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques sublay mini-invasives offrent, pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une alternative à la technique prépéritonéale du filet et à l'IPOM laparoscopique, en particulier en association avec une obésité et/ou une diastase des muscles droits. Pour les éventrations, elles constituent une alternative à la chirurgie sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique lorsque des défects de 8-10 cm sont présents.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est une procédure hybride mini-invasive qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'opération commence par une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm (« mini-open »), éventuellement 6-12 cm (« less open ») [18, 19]. La préparation s'effectue ensuite par voie transherniaire, soit avec des instruments laparoscopiques à éclairage intégré sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique verrouillable étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après préparation classique du sac herniaire et des bords fasciaux, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réduit ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées via le défect herniaire, soit par voie ouverte, soit par voie laparoscopique. Après une éventuelle résection des parties excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé et la préparation mousse strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire est réalisée. En cas de préparation complète du compartiment médial, des filets synthétiques standard jusqu'à une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison du chevauchement du défect par le filet d'au moins 5 cm, une fixation peut en règle générale être évitée [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation des composants postérieure est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne conviennent pas à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur les expériences acquises avec la plastie prothétique totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies situées au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier accès est choisi dans la région de la gaine du muscle droit droit, quelques centimètres sous l'ombilic [20]. Après exposition du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droit, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit par voie extrapéritonéale et un espace correspondant y est dilaté. Après la mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous vision au-dessus de la symphyse. Ensuite, un changement de direction de travail s'opère, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont sectionnés au bord médial, ce qui relie les deux espaces rétrorectaux entre eux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en position proximale par rapport à celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert à son bord, le contenu est réintégré ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés médialement au-dessus de l'orifice herniaire jusqu'au processus xiphoïde. La fermeture du défect par suture au niveau de la hernie crée le même espace rétrorectal que lors de l'opération E/MILOS. Un filet suffisamment grand peut alors être placé sur le lit du filet constitué des feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits, du péritoine et du fascia transversalis [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications concernant les accès ou le positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay-Technique)
La technique TES ne se distingue de la méthode eTEP que par le fait que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit droit sous l'ombilic, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Dès que l'espace extrapéritonéal est ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle de la vue [22]. Les étapes ultérieures de la dissection et de la mise en place du filet sont ensuite réalisées selon la méthode eTEP [22].
3. ELAR (Reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie)
En particulier chez les femmes jeunes et minces après un accouchement, la reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale associées à un diastasis des muscles droits [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, une incision cutanée en arc de cercle est réalisée en contournant l'ombilic par la gauche, prolongée jusqu'à 2 cm en position proximale sur la ligne médiane. De manière similaire à l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, le traitement classique du sac herniaire est ensuite effectué. Après avoir décollé l'ombilic du fascia de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée au niveau du diastasis des muscles droits. La dissection est réalisée en direction proximale et distale à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui peut nécessiter, selon les constatations, une extension jusqu'au processus xiphoïde et bien en dessous de l'ombilic. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéo-endoscopique avec source lumineuse.
On incise ensuite le feuillet antérieur des gaines des muscles droits à environ 1-2 cm du bord médial, puis les deux portions médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits sont adaptées sur la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle ligne blanche, les défauts sont fermés et les muscles droits reviennent vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défaut en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet sous le nom de « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires pour les hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques opératoires habituelles pour une hernie incisionnelle simple avec une largeur de défaut < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives en raison des dangers potentiels d'un placement intra-abdominal du filet [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation postérieure des composants/release du muscle transverse de l'abdomen) sont utilisées en fonction de la largeur du défaut et des particularités individuelles du patient.
Les techniques de base de l'E/MILOS, de l'eTEP, du TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Le fait que les hernies incisionnelles puissent être traitées efficacement à l'aide de la technique E/MILOS a déjà pu être démontré en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du filet, qui inclut idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du filet. Le filet est implanté sous le muscle droit de l'abdomen sur le feuillet postérieur de la gaine du muscle droit et le fascia transversalis [24]. Un bon lit de filet avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Lors de ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur le filet en tant que composant le plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation postérieure des composants/Release du muscle transverse de l'abdomen
Les premières étapes du transversus abdominis release ressemblent à la technique sublay. Par conséquent, l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus abdominis release lorsque, dans le cas de défects plus importants, le sectionnement des feuillets postérieurs des gaines des muscles droits ne suffit pas pour une fermeture du défect, faute d'un lit prothétique suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles doivent tenir compte du transversus abdominis release en cas de hernies incisionnelles de la ligne médiane avec une largeur de défect ≥ 10 cm. Une tomodensitométrie préopératoire est très utile à cet égard.
Avec le sectionnement des deux feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits, du xiphoïde jusqu'à la ligne arquée, la partie sublay du transversus abdominis release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert en position crâniale, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine ou la symphyse et la vessie est accessible en position caudale. Cela fournit un lit prothétique extrapéritonéal sur lequel peuvent être placées des prothèses de 30 x 30 cm et plus grandes.
Selon les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus abdominis release en complément de l'eTEP, de l'E/Milos ou de la chirurgie robot-assistée [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Un placement prothétique extrapéritonéal ou rétromusculaire n'est généralement pas possible en cas de hernies incisionnelles après des incisions transversales, latérales et combinées médio-latérales, ainsi qu'en cas de récidives dues à des cicatrisations prononcées [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte est la seule option thérapeutique [27]. Comparée à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques lors du suivi à 1 an [28]. Dans la littérature, il existe une différence considérable concernant les taux de complications et de récidives postopératoires pour l'IPOM ouvert. Un large chevauchement de la prothèse, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire comme fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux relativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats pour les petites hernies incisionnelles et latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un chevauchement suffisant de la prothèse (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables dans l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des ceintures abdominales devraient être utilisés, car les séromes sont plus fréquents avec un onlay ouvert [29].
Chirurgie robot-assistée des hernies ventrales de la paroi abdominale
Le développement des techniques rétromusculaires assistées par robot a permis des progrès significatifs dans la chirurgie des hernies ventrales de la paroi abdominale. Grâce à la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire d'un filet peuvent désormais être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques des techniques chirurgicales mini-invasives avec renforcement rétromusculaire par filet pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Alors que Muysoms décrivait une réparation transabdominale assistée par robot des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (plastie par patch ombilical rétromusculaire transabdominale robotique, r-TARUP), Belyansky privilégiait un abord extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus abdominis release établi en chirurgie ouverte est également possible de manière mini-invasive [33].
Jusqu'à présent, il n'existe que des études randomisées contrôlées achevées avec un suivi à plus long terme concernant le positionnement robotique du filet IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans montre désormais les premiers avantages de la technique robotique avec un taux de récidive plus faible et un taux de réintervention significativement plus bas [34, 35]. Pour les techniques rétromusculaires, il n'existe actuellement que des revues systématiques et des méta-analyses sur l'évolution périopératoire, les études avec un suivi plus long faisant défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études publiées jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus abdominis release ouvert et robotique [36]. Cette revue systématique a montré dans le groupe robotique un taux de complications globales nettement plus faible, une durée d'hospitalisation significativement raccourcie et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative dans le taux d'infection de plaie n'a été constatée.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude d'observation de cas issue de deux centres européens de hernie, comparant les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 interventions de transversus abdominis release robotiques et de 79 ouvertes [37]. Il a été constaté que la durée de l'hospitalisation postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, des complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et des complications de plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs 3,3 %).