Hernies de la paroi abdominale
Les hernies de la paroi abdominale primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (hernies incisionnelles) figurent parmi les indications chirurgicales les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 hernies incisionnelles et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, le niveau de preuve fondé sur les données pour des décisions thérapeutiques spécifiques est considéré comme insuffisant dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation de techniques par prothèse (mesh) constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire de la prothèse derrière les muscles de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférable [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de la plaie lors des interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels liés au contact de la prothèse avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place de la prothèse par de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a élaboré une classification pour les hernies de la paroi abdominale primaires et secondaires [7]. En fonction de leur diamètre de défect, les hernies de la paroi abdominale primaires telles que les hernies ombilicales et épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Toutefois, cette classification simple est problématique pour les hernies primaires de la paroi abdominale situées sur la ligne médiane, surtout en présence concomitante d'une diastasis des muscles droits. Dans ces situations, il est recommandé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur de la diastasis des muscles droits [8].
La classification des hernies de la paroi abdominale secondaires (hernies incisionnelles) repose d'abord sur la localisation médiale ou latérale du défect dans la paroi abdominale [7]. La localisation du défect des hernies incisionnelles médiales est ensuite précisée par les mentions subxiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, infra-ombilicale et sus-pubienne. Pour les défects latéraux, on distingue les localisations sous-costale, latérale, iliaque et lombaire. Étant donné que la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire lors du traitement des hernies incisionnelles, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les hernies incisionnelles se répartissent en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. En présence de plusieurs défects herniaires (hernie « en gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins favorables, les hernies incisionnelles récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des hernies incisionnelles, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique sur le diagnostic des hernies incisionnelles conclut que la prévalence de la hernie incisionnelle augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont appliquées par rapport à l'examen purement clinique [13]. Lorsque l'on compare les différentes méthodes diagnostiques, l'examen TDM fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale avec des largeurs de défect supérieures à 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Un examen préopératoire par TDM ou IRM est de plus en plus requis chez ces patients pour planifier la stratégie opératoire et l'évaluation des risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, dont le taux de complications accru doit être expliqué aux patients en préopératoire [13, 15]. Un examen TDM ou IRM fournit également des indications sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification de la méthode de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect ≥ 2 cm, une technique par filet est recommandée [2]. Les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales à partir d'un diamètre ≥ 1 cm [3]. Une technique de suture ne devrait être utilisée que pour les défects < 1 cm [3].
En raison des différentes recommandations, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique par filet devrait être utilisée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéale est recommandée dans les recommandations de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects jusqu'à 4 cm, mais il existe également la possibilité de traiter le défect au moyen des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations précitées s'appliquent en premier lieu aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou diastasis des grands droits ainsi qu'aux défects d'un diamètre jusqu'à 4 cm. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de la plaie plus faible par rapport aux procédés ouverts pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. C'est pourquoi, en cas d'obésité, des techniques mini-invasives devraient être utilisées de préférence [5, 6]. Les nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES peuvent être privilégiées pour éviter les risques de la mise en place intra-abdominale du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives à ce jour.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant, la technique du filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Les nouvelles techniques mini-invasives, dans lesquelles le filet est placé dans le plan sublay, sont ici indiquées [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défect. Dans la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie (Endoscopic-assisted Linea-alba Reconstruction, ELAR), le filet est utilisé exclusivement à des fins d'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, des incisions latérales et médiales combinées, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles avec filets, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des importantes modifications cicatricielles du plan extrapéritonéal/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles de résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture des hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé que les techniques avec filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent toutefois moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
Pour les hernies ombilicales avec des largeurs de défect plus importantes et les interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées à des complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en présence de douleurs préexistantes en préopératoire [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture des hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de moins d'un centimètre, le matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandé. Cependant, la littérature spécialisée ne fournit que des données probantes limitées pour le matériel de suture à résorption lente et non résorbable [3]. Une technique de suture continue ainsi qu'une technique par points séparés peuvent être utilisées. La fermeture du défect doit se faire bord à bord.
1.2 Technique du filet prépéritonéal
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique du filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des grands droits [3]. Un élargissement du défect visant à faciliter la mise en place du filet doit être évité. Pour empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (généralement rond) doit dépasser le défect de 3 cm sur tous les côtés ; en conséquence, le péritoine doit être disséqué de la paroi abdominale sur tous les côtés autour du défect. La fixation du filet se fait au moyen de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial au-dessus du filet est fermé avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires des hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale
2.1 Technique laparoscopique de filet onlay intrapéritonéal
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique IPOM laparoscopique est recommandée pour les hernies primaires plus volumineuses de la paroi abdominale et chez les patients présentant un risque accru de complications de plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients obèses (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant une taille de défect supérieure à 4 cm [3]. Pour les hernies incisionnelles, le défect ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'utilisation de la technique IPOM laparoscopique, la fermeture du défect doit toujours être recherchée [3, 5, 6]. Cela réduit le taux de sérome, évite une protrusion résiduelle de la paroi abdominale et minimise les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défect d'au moins 5 cm sur tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet se fait au moyen de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques mini-invasives sublay E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques mini-invasives sublay offrent, pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une alternative à la technique du filet prépéritonéal et à l'IPOM laparoscopique, en particulier en association avec une obésité et/ou un diastasis des grands droits. Pour les hernies incisionnelles, elles constituent une alternative à l'opération sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique lorsque des défects de 8-10 cm sont présents.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est un procédé hybride mini-invasif qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'opération débute par une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm ("mini-open"), éventuellement 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La préparation se fait ensuite par voie transherniaire, soit avec des instruments laparoscopiques équipés d'un éclairage sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique blocable et étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après préparation classique du sac herniaire et des berges fasciales, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réduit ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées à travers le défect herniaire, soit par voie ouverte, soit par voie laparoscopique. Après résection éventuelle des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est refermé et une préparation mousse (émoussée) strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire est réalisée. Lorsque le compartiment médial est complètement préparé, des filets synthétiques standard d'une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison d'un recouvrement du défect par le filet d'au moins 5 cm, on peut généralement renoncer à une fixation [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation postérieure des composants est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne conviennent pas à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur les expériences acquises avec la plastie prothétique totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies situées au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier abord est choisi au niveau de la gaine du muscle droit droit, quelques centimètres au-dessous de l'ombilic [20]. Après exposition du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droit, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit en extrapéritonéal et un espace correspondant est dilaté. Après mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et insufflation de CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous contrôle de la vue au-dessus de la symphyse. On procède ensuite à un changement de direction de travail, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont sectionnés au bord médial, ce qui permet de relier les deux espaces rétrorectaux entre eux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en amont de celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert au bord, son contenu est réduit ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés en position médiale au-dessus du défect herniaire jusqu'au xiphoïde. La fermeture par suture du défect au niveau de la hernie crée le même espace rétrorectal que lors de l'opération E/MILOS. Un filet suffisamment grand peut alors être placé sur le lit du filet constitué des feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits, du péritoine et du fascia transversalis [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications quant aux abords ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (technique Totally-endoscopic-Sublay)
La technique TES diffère de la méthode eTEP uniquement en ce que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit droite sous l'ombilic, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Une fois l'espace extrapéritonéal ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes suivantes de la dissection et de la mise en place du filet se déroulent alors conformément à la méthode eTEP [22].
3. ELAR (reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie)
En particulier chez les femmes jeunes et minces après un accouchement, la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, on réalise une incision cutanée en arc de cercle avec contournement de l'ombilic à gauche, prolongée jusqu'à 2 cm en direction proximale sur la ligne médiane. De manière similaire à l'intervention E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, on procède ensuite au traitement classique du sac herniaire. Après avoir décollé l'ombilic du fascia de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée dans la zone du diastasis des muscles droits. La dissection s'effectue en direction proximale et distale à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui peut, selon les constatations, éventuellement être nécessaire jusqu'au xiphoïde et bien en dessous de l'ombilic. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéo-endoscopique avec source de lumière.
Ensuite, le feuillet antérieur des gaines des muscles droits est incisé à environ 1-2 cm du bord médial et les deux parties médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits sont adaptées sur la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Ceci crée une nouvelle linea alba, les défects sont fermés et la musculature droite migre de nouveau vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défect en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet en tant que « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires pour les hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques chirurgicales habituelles pour une simple hernie cicatricielle avec une largeur de défect de < 8–10 cm [5,6]. En raison des dangers potentiels d'une mise en place intra-abdominale du filet, l'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation des composants postérieurs/transversus-abdominis-release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des caractéristiques individuelles du patient.
Les techniques fondamentales de l'E/MILOS, de l'eTEP, du TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Il a déjà été démontré que les hernies cicatricielles peuvent être prises en charge efficacement au moyen de la technique E/MILOS, en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du filet, qui inclut idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du filet. Le filet est implanté sous le muscle rectus abdominis, sur le feuillet postérieur de la gaine des droits et le fascia transversalis [24]. Un bon lit du filet avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Dans ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur le filet en tant que composante la plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation des composants postérieurs/Transversus-abdominis-release
Les premières étapes du transversus-abdominis-release ressemblent à la technique sublay. Par conséquent, l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus-abdominis-release lorsque, dans le cas de défects plus importants, le décollement des feuillets postérieurs des gaines des droits ne suffit pas à assurer une fermeture du défect faute d'un lit de filet suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles doivent prendre en compte le transversus-abdominis-release pour les hernies cicatricielles de la ligne médiane présentant une largeur de défect ≥ 10 cm. Une tomodensitométrie préopératoire est très utile à cet égard.
Avec le décollement des deux feuillets postérieurs de la gaine des droits depuis le xiphoïde jusqu'à la linea arcuata, la partie sublay du transversus-abdominis-release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert crânialement, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine ou la symphyse et la vessie est accessible caudalement. On dispose ainsi d'un lit de filet extrapéritonéal sur lequel peuvent être mis en place des filets de 30 x 30 cm et plus grands.
Selon les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus-abdominis-release en complément de l'eTEP, de l'E/Milos ou de manière assistée par robot [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Une mise en place extrapéritonéale ou rétromusculaire du filet n'est généralement pas possible dans les hernies incisionnelles après incisions transversales, latérales et combinées médio-latérales, ainsi que dans les récidives dues à une cicatrisation prononcée [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte est la seule option thérapeutique [27]. Comparée à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques au suivi à 1 an [28]. Dans la littérature, il existe une différence considérable dans les taux de complications postopératoires et de récidive pour l'IPOM ouvert. Un large chevauchement du filet, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire comme fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux comparativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats des petites hernies incisionnelles et latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un chevauchement suffisant du filet (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables dans l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des bandes abdominales devraient être utilisés, car les séromes surviennent plus fréquemment avec un onlay ouvert [29].
Chirurgie robot-assistée des hernies ventrales de la paroi abdominale
Le développement des procédures rétromusculaires robot-assistées a permis des progrès significatifs dans la chirurgie des hernies ventrales de la paroi abdominale. Grâce à la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire du filet peuvent désormais également être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques de procédures chirurgicales mini-invasives avec renforcement rétromusculaire par filet pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Tandis que Muysoms décrivait une réparation transabdominale robot-assistée des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (plastie ombilicale rétromusculaire transabdominale robotique, r-TARUP), Belyansky privilégiait un abord extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus-abdominis-release établi en chirurgie ouverte est également possible de manière mini-invasive [33].
À ce jour, il n'existe que des essais contrôlés randomisés achevés avec un suivi à long terme concernant le positionnement robotique du filet IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans montre désormais les premiers avantages de la technique robotique, avec un taux de récidive plus faible et un taux de réintervention significativement plus bas [34, 35]. Pour les procédures rétromusculaires, il n'existe actuellement que des revues systématiques et des méta-analyses sur l'évolution périopératoire, les études avec un suivi plus long faisant défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études publiées jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus-abdominis-release ouvert et robotique [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotique a présenté un taux de complications globales nettement plus faible, une durée d'hospitalisation significativement raccourcie et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative dans le taux d'infection de la plaie n'a été constatée.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude observationnelle de cas issue de deux centres herniaires européens, dans laquelle les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 opérations de transversus-abdominis-release robotiques et 79 ouvertes ont été comparés [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, les complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et les complications de la plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs 3,3 %).