Prise en charge périopératoire - Hernie ombilicale, suture directe

Compte tenu d'un taux d'incarcération de 30 % avec une létalité pouvant atteindre 15 %, il n'existe aucun doute quant à l'indication d'un traitement chirurgical des hernies ombilicales. Les petites hernies ombilicales, dont l'orifice fascial est inférieur à 0,5 cm et qui présentent donc un faible risque d'incarcération, constituent une exception.

Selon les recommandations de l'European et de l'American Hernia Society, une réparation de hernie ombilicale par suture directe est possible jusqu'à un diamètre de l'orifice herniaire < 1 cm, à condition qu'il n'existe pas d'obésité (IMC > 30) et/ou de diastasis des grands droits.

Si une suture directe est envisagée, celle-ci peut être réalisée de manière continue ou selon la technique des points séparés bord à bord avec un matériel de suture à résorption lente ou non résorbable.

Dans cet article, une intervention selon Spitzy est appliquée. Après incision semi-lunaire inférieure de l'ombilic, le sac herniaire est détaché de la peau ombilicale, le sac herniaire/son contenu est réduit et l'orifice herniaire est fermé par des points séparés. Certains chirurgiens préfèrent une incision latérale gauche ou droite, car celle-ci peut être facilement prolongée.

L'EHS (European Hernia Society) et l'AHS (American Hernia Society) fixent la limite pour l'utilisation d'un filet à > 1 cm. Un procédé de suture ne devrait être choisi que pour les défauts de 0 à < 1 cm, avec une marge d'appréciation pour les défauts entre 1 et 2 cm. Jusqu'à 4 cm, une plastie prothétique prépéritonéale est recommandée ; en alternative, des techniques mini-invasives en sublay (E/Milos, eTEP, TES) entrent également en ligne de compte, notamment en présence d'un diastasis des grands droits.

Dans le traitement ouvert des hernies ventrales, l'orifice herniaire est par principe uniquement distendu, mais non élargi chirurgicalement. Un élargissement de l'orifice herniaire transformerait une hernie primaire en une hernie incisionnelle avec un taux de récidive nettement plus élevé.

En cas d'obésité, il existe des données montrant un taux plus faible de complications de plaie pour l'IPOM laparoscopique par rapport aux procédés ouverts.

Pour les défauts > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies cicatricielles.

• Pour les interventions électives, des conditions cutanées exemptes d'infection sont obligatoires ; les ulcères de pression et les infections cutanées superficielles doivent d'abord être traités de manière conservatrice.
• L'indication d'une réparation herniaire chez les patients présentant une cirrhose hépatique et une ascite doit être pesée de manière critique ; le cas échéant, une optimisation préopératoire de la fonction hépatique est à envisager. En cas de troubles graves de la coagulation (Quick < 50 %, PTT > 60 s, plaquettes < 50 / nl) et d'une hypertension portale marquée avec caput medusae, il convient de renoncer à une intervention, notamment en raison du risque d'une hémorragie incontrôlable provenant des vaisseaux de la paroi abdominale.
• Une bonne situation respiratoire, non compromise par des infections aiguës, est également importante. En présence d'infections respiratoires, toute intervention élective doit impérativement être reportée.

Anamnèse

• Durée et évolution de la hernie
• En cas d'augmentation rapide de la taille, un événement intra-abdominal pathologique doit être exclu !

Examen clinique

La hernie de la paroi abdominale est un diagnostic clinique et peut généralement être bien reconnue chez le patient debout. Il est conseillé d'examiner en outre le patient en position couchée et détendue. Lorsqu'on demande au patient de soulever le tronc, on peut généralement évaluer, dans les hernies incisionnelles réductibles, le bord fascial, l'étendue du défect fascial et les muscles environnants.

Échographie de la paroi abdominale

• toute la ligne médiane, du xiphoïde jusqu'au bas-ventre
• État de la linea alba : autres défects fasciaux, diastasis des grands droits
• TDM uniquement dans des cas particuliers

Classification des hernies ventrales primaires

• Contrôle des situations infectieuses
• Gestion des médicaments en cas d'immunosuppression ou d'anticoagulation
• Contrôle des facteurs de risque cardiaques et pulmonaires

• Troubles de la cicatrisation
• Récidive
• Hématomes, saignements postopératoires
• Lésion intestinale
• Lésion des structures avoisinantes
• Iléus postopératoire
• Infection
• Thrombose
• Embolie
• Réintervention
• Limitation temporaire de l'effort en postopératoire
• Syndrome douloureux chronique
• Nécrose cutanée ombilicale