Hernies de la paroi abdominale
Les hernies de la paroi abdominale primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (hernies incisionnelles) figurent parmi les indications opératoires les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 hernies incisionnelles et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, les données fondées sur les preuves pour des décisions thérapeutiques spécifiques sont considérées comme insuffisantes dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation de techniques prothétiques constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire de la prothèse derrière la musculature de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférentiel [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de plaie lors des interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels du contact de la prothèse avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place de la prothèse à travers de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a élaboré une classification pour les hernies de la paroi abdominale primaires et secondaires [7]. En ce qui concerne leur diamètre de défect, les hernies primaires de la paroi abdominale telles que les hernies ombilicales et les hernies épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Toutefois, cette classification simple est problématique pour les hernies primaires de la paroi abdominale sur la ligne médiane, surtout en présence d'un diastasis des muscles droits concomitant. Dans ces situations, il est conseillé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur du diastasis des muscles droits [8].
La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale (hernies incisionnelles) repose d'abord sur la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale [7]). La localisation du défect des hernies incisionnelles médiales est ensuite précisée par les mentions subxiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, infra-ombilicale et suprapubienne. Pour les défects latéraux, on distingue les localisations sous-costale, latérale, iliaque et lombaire. Étant donné que la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire lors du traitement des hernies incisionnelles, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les hernies incisionnelles se répartissent en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. En présence de plusieurs défects herniaires (hernie « en gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins bons, les hernies incisionnelles récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des hernies incisionnelles, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, on utilise, outre les examens cliniques, l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique sur le diagnostic des hernies incisionnelles conclut que la prévalence de la hernie incisionnelle augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont appliquées par rapport à l'examen purement clinique [13]. Lorsque l'on compare les différentes méthodes diagnostiques, l'examen TDM fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale dont la largeur du défect dépasse 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Un examen TDM ou IRM préopératoire est de plus en plus requis chez ces patients pour la planification de la stratégie opératoire et l'évaluation des risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, dont le taux de complications accru doit être expliqué aux patients en préopératoire [13, 15]. Un examen TDM ou IRM fournit également des indications sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification de la procédure de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique par filet est recommandée [2]. Les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales à partir d'un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique de suture ne devrait être utilisée que pour les défects de < 1 cm [3].
En raison des recommandations divergentes, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique par filet devrait être utilisée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéal est recommandée dans les recommandations de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects allant jusqu'à 4 cm, bien qu'il soit également possible de traiter le défect au moyen des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations susmentionnées s'appliquent en premier lieu aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou diastasis des muscles droits ainsi qu'aux défects jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de plaie plus faible que les procédés ouverts pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. C'est pourquoi, en cas d'obésité, des techniques mini-invasives devraient être privilégiées [5, 6]. Les nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES peuvent être privilégiées afin d'éviter les risques de la mise en place intra-abdominale du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant, la technique de filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Ici, les nouvelles techniques mini-invasives, dans lesquelles le filet est placé dans la couche sublay, sont indiquées [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la ligne blanche et fermer le défect. Dans l'Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), le filet est utilisé exclusivement pour l'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les éventrations. Après des incisions latérales, combinées latérales et médiales, ainsi qu'après des réparations d'éventration antérieures avec filets, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des altérations cicatricielles importantes de la couche extrapéritonéale/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles pour des résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé que les techniques par filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent toutefois moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
En cas de hernie ombilicale avec des largeurs de défaut plus importantes et lors d'interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées à des complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en cas de douleurs préexistantes avant l'opération [16, 17]. Une largeur de défaut accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défaut entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques avec des défauts de moins d'un centimètre, l'utilisation d'un matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandée. Cependant, la littérature spécialisée ne fournit que des données limitées pour le matériel de suture à résorption lente et non résorbable [3]. Une technique de suture continue comme une technique de suture par points séparés peuvent être appliquées. La fermeture du défaut doit se faire bord à bord.
1.2 Technique de filet prépéritonéal
Conformément aux recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique de filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques avec des défauts de ≥ 1–4 cm sans diastasis des grands droits [3]. Un élargissement du défaut visant à faciliter la mise en place du filet doit être évité. Afin d'empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (généralement rond) doit dépasser le défaut de 3 cm de tous les côtés ; en conséquence, le péritoine doit être disséqué de la paroi abdominale tout autour du défaut. La fixation du filet est réalisée à l'aide de sutures non résorbables. Ensuite, le défaut fascial est fermé au-dessus du filet avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale
2.1 Technique de filet onlay intrapéritonéal laparoscopique
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique IPOM laparoscopique est recommandée pour les hernies primaires plus importantes de la paroi abdominale et chez les patients présentant un risque accru de complications de la plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients atteints d'obésité (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant une taille de défaut supérieure à 4 cm [3]. En cas de hernies cicatricielles, le défaut ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'application de la technique IPOM laparoscopique, une fermeture du défaut devrait toujours être recherchée [3, 5, 6]. Cela permet de réduire le taux de sérome, d'éviter une protrusion résiduelle de la paroi abdominale et de minimiser les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défaut d'au moins 5 cm de tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet est réalisée à l'aide de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques sublay mini-invasives offrent, pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une alternative à la technique prépéritonéale par filet et à l'IPOM laparoscopique, en particulier en association avec une obésité et/ou une diastase des muscles droits. Pour les éventrations, elles représentent une alternative à l'intervention sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique lorsqu'il existe des défauts de 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic]mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est un procédé hybride mini-invasif qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'intervention débute selon une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm (« mini-open »), le cas échéant 6-12 cm (« less open ») [18, 19]. La dissection se fait ensuite par voie transherniaire, soit avec des instruments laparoscopiques munis d'un éclairage sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique verrouillable de manière étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après une dissection classique du sac herniaire et des berges fasciales, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réintégré ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées à travers le défect herniaire, soit à ciel ouvert, soit par voie laparoscopique. Après résection éventuelle des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé et l'on procède à une dissection mousse strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire. En cas de dissection complète du compartiment médial, des filets synthétiques standard d'une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison du chevauchement du filet par rapport au défect d'au moins 5 cm, une fixation peut en règle générale être évitée [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation postérieure des composants est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne conviennent pas à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur l'expérience acquise avec la plastie par patch totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier accès est choisi au niveau de la gaine du muscle droit droit, quelques centimètres sous l'ombilic [20]. Après exposition du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droit, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballon est introduit en position extrapéritonéale et un espace correspondant est dilaté à cet endroit. Après la mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous vision au-dessus de la symphyse. Il s'ensuit un changement de la direction de travail, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont sectionnés au niveau du bord médial, ce qui permet de relier les deux espaces rétrorectaux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en position proximale par rapport à celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert au niveau du bord, le contenu est réduit ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés médialement jusqu'au processus xiphoïde au-dessus de l'orifice herniaire. Par la fermeture par suture du défect au niveau de la hernie, se crée le même espace rétrorectal que lors de l'opération E/MILOS. Un filet suffisamment grand peut alors être placé sur le lit du filet constitué des feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits, du péritoine et du fascia transversalis [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications relatives aux voies d'abord ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (Technique Sublay totalement endoscopique)
La technique TES ne se distingue de la méthode eTEP que par le fait que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit droit au-dessous de l'ombilic, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Dès que l'espace extrapéritonéal est ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes suivantes de la dissection et de la mise en place du filet se déroulent alors selon la méthode eTEP [22].
3. ELAR (Reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie)
En particulier chez les femmes jeunes et minces après des accouchements, la reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, on réalise une incision cutanée arciforme avec contournement gauche de l'ombilic, qui est prolongée jusqu'à 2 cm proximalement sur la ligne médiane. De manière similaire à l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, on procède ensuite au traitement classique du sac herniaire. Après avoir décollé l'ombilic du fascia de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée au niveau du diastasis des muscles droits. La dissection s'effectue en direction proximale et distale à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui, selon le résultat, peut éventuellement être nécessaire jusqu'au processus xiphoïde et jusqu'à bien au-dessous de l'ombilic. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéo-endoscopique avec source lumineuse.
Ensuite, le feuillet antérieur des gaines des muscles droits est incisé à environ 1-2 cm du bord médial, et les deux portions médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits sont adaptées sur la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle ligne blanche, les défects sont fermés et la musculature des muscles droits migre à nouveau vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un treillis est suturé dans le défect en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par treillis en tant que « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires des hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique du sublay étaient les techniques opératoires habituelles pour une hernie cicatricielle simple avec une largeur de défect < 8–10 cm [5,6]. En raison des dangers possibles d'un positionnement intra-abdominal du treillis, l'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques de sublay mini-invasives [24]. Cela a conduit à l'émergence de la « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation postérieure des composants/transversus abdominis release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des particularités individuelles du patient.
Les techniques fondamentales de l'E/MILOS, de l'eTEP, du TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Le fait que les hernies cicatricielles puissent être traitées efficacement au moyen de la technique E/MILOS a déjà pu être démontré en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique du sublay ouvert
La technique du sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du treillis, qui inclut idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du treillis. Sur le feuillet postérieur de la gaine des muscles droits et le fascia transversalis, le treillis est implanté sous le M. rectus abdominis [24]. Un bon support du treillis avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Dans ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur le treillis en tant que composante la plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation postérieure des composants/Transversus abdominis release
Les premières étapes du transversus abdominis release ressemblent à la technique du sublay. C'est pourquoi l'intervention en sublay peut être étendue en peropératoire au transversus abdominis release lorsque, dans les défects plus importants, la désinsertion des feuillets postérieurs des gaines des muscles droits ne suffit pas à assurer la fermeture du défect faute d'un lit prothétique suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles doivent tenir compte du transversus abdominis release dans les hernies incisionnelles de la ligne médiane avec une largeur de défect ≥ 10 cm. Une tomodensitométrie préopératoire est très utile à cet égard.
Avec la désinsertion des deux feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits depuis le xiphoïde jusqu'à la ligne arquée, la partie sublay du transversus abdominis release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert crânialement, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine ou la symphyse et la vessie est accessible caudalement. Ainsi, un lit prothétique extrapéritonéal est disponible, sur lequel des filets de 30 x 30 cm et plus peuvent être placés.
Selon les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus abdominis release en complément de l'eTEP, de l'E/MILOS ou de manière robot-assistée [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Un positionnement extrapéritonéal ou rétromusculaire du filet n'est généralement pas possible dans les hernies incisionnelles après des incisions transversales, latérales et combinées médio-latérales ainsi que dans les récidives dues à des cicatrisations prononcées [27]. Dans ces cas, la technique de l'IPOM ouvert est la seule option thérapeutique [27]. Comparée à la technique du sublay, la technique de l'IPOM ouvert entraîne davantage de douleurs chroniques au suivi à 1 an [28]. Dans la littérature, il existe une différence considérable dans les taux de complications et de récidives postopératoires pour l'IPOM ouvert. Un large chevauchement du filet, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire pour la fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique de l'onlay présente un taux relativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique du sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats des petites hernies incisionnelles et des hernies incisionnelles latérales entre les techniques du sublay et de l'onlay [30].
Un chevauchement suffisant du filet (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables dans l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des ceintures abdominales devraient être utilisés, car les séromes surviennent plus fréquemment dans l'onlay ouvert [29].
Chirurgie robot-assistée des hernies de la paroi abdominale ventrale
Le développement des procédés rétromusculaires assistés par robot a permis des progrès significatifs dans la chirurgie des hernies de la paroi abdominale ventrale. Avec la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire du filet peuvent désormais aussi être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques de procédés chirurgicaux mini-invasifs avec renforcement rétromusculaire par filet pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Alors que Muysoms décrivait une réparation transabdominale assistée par robot des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (robotic transabdominal retromuscular umbilical prosthetic repair, r-TARUP), Belyansky privilégiait un accès extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus abdominis release, établi en chirurgie ouverte, est également réalisable de manière mini-invasive [33].
Jusqu'à présent, il n'existe que des études contrôlées randomisées achevées avec un suivi à long terme concernant le positionnement robotique du filet IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative n'avait été constatée dans l'évolution périopératoire lors de la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans a désormais montré les premiers avantages de la technique robotique avec un taux de récidive plus faible et un taux de réopération significativement inférieur [34, 35]. Pour les procédés rétromusculaires, il n'existe actuellement que des revues systématiques et des méta-analyses portant sur l'évolution périopératoire ; les études avec un suivi plus long font défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études publiées jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus abdominis release ouvert et robotique [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotique a montré un taux global de complications nettement inférieur, une durée d'hospitalisation significativement plus courte et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative n'a été constatée concernant le taux d'infection de la plaie.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude d'observation de cas issue de deux centres européens de hernies, dans laquelle les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 opérations de transversus abdominis release robotiques et de 79 opérations ouvertes ont été comparés [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, des complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et des complications de la plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs 3,3 %).