Prise en charge périopératoire - Réparation de la hernie inguinale, Lichtenstein

La réparation de la hernie inguinale représente l'opération la plus fréquente de la chirurgie viscérale et générale. Le risque au cours de la vie est de 27 % pour l'homme et de 3 % pour la femme.

L'incidence augmente avec l'âge, les patients ayant des antécédents familiaux positifs étant nettement plus souvent touchés.

Les facteurs de risque sont :

• BPCO
• Tabagisme
• IMC réduit
• Maladies du collagène

Les hernies inguinales indirectes surviennent deux fois plus souvent que les directes. Les hernies crurales ne représentent que 5 % des hernies inguinales. Les hernies du côté droit sont plus fréquentes que celles du côté gauche.

Classification EHS des hernies inguinales

Il n'existe pas de recommandation générale en faveur d'un traitement chirurgical de la hernie inguinale discrètement symptomatique ou asymptomatique et non évolutive chez l'homme. Étant donné que la plupart des patients développent des symptômes au fil du temps, il est recommandé de discuter avec le patient de l'indication opératoire ainsi que du moment de l'intervention, en tenant compte de l'état de santé et des circonstances sociales ; le cas échéant, la « surveillance active » (watchful waiting) peut être une option.

Les données concernant la hernie récidivante ne sont pas aussi claires, de sorte que l'on serait plutôt enclin à recommander une intervention chirurgicale même en cas de hernie asymptomatique et non évolutive.

Chez la femme, les hernies fémorales surviennent plus fréquemment que chez l'homme. Comme aucune méthode diagnostique ne permet de distinguer de manière fiable une hernie inguinale d'une hernie fémorale et que les hernies fémorales s'incarcèrent nettement plus souvent que les hernies inguinales, l'indication d'un traitement chirurgical de la hernie chez la femme doit être posée rapidement.

En principe, une procédure chirurgicale utilisant une prothèse (filet) est requise pour le traitement de la hernie inguinale.

Une méthode sans prothèse ne devrait être choisie que si le patient refuse une prothèse ou si aucune prothèse n'est disponible.

En cas de hernie inguinale primaire unilatérale chez l'homme, une approche laparoendoscopique est privilégiée en raison de la moindre incidence de douleurs postopératoires. Si le chirurgien ne dispose pas d'une expérience suffisante ou si les ressources nécessaires font défaut, l'opération de Lichtenstein constitue l'alternative.

L'opération de Lichtenstein est recommandée dans les recommandations comme la meilleure procédure ouverte actuellement disponible pour le traitement des hernies inguinales primaires unilatérales chez l'adulte. Après l'opération de Lichtenstein, les taux de récidive sont nettement plus faibles qu'après les techniques par suture (Bassini et Shouldice) et comparables à ceux des procédures laparoendoscopiques.

Prise en charge de la hernie inguinale primaire

Dans environ 40 % des réinterventions pour récidive après une opération de Lichtenstein chez la femme, on retrouve une hernie fémorale, ce qui suggère qu'il s'agit d'une hernie fémorale passée inaperçue lors de l'opération primaire. Une explication possible est que le fascia transversalis n'est pas ouvert et qu'aucune exploration de l'espace prépéritonéal n'est donc réalisée. C'est pourquoi les recommandations préconisent chez la femme les procédures postérieures avec exploration de l'orifice herniaire fémoral, à savoir les techniques laparoendoscopiques par prothèse TEP et TAPP.

Les techniques de plug and patch ainsi que les méthodes bilayer (double filet) ne sont pas recommandées en raison de l'utilisation excessive de matériel étranger et parce que les couches anatomiques antérieure et postérieure sont recouvertes de matériel de filet. Cela rend d'éventuelles opérations de récidive plus difficiles, car il ne reste plus de couche intacte.

Hernie inguinale récidivante

Toutes les recommandations préconisent une approche laparo-endoscopique en cas de récidive après une technique antérieure par suture ou filet. L'avantage est la dissection dans la couche anatomique jusqu'alors non affectée. À l'inverse, cela signifie que pour une récidive après une technique postérieure, une technique antérieure (Lichtenstein) doit être appliquée.

En principe, les techniques laparo-endoscopiques sont préférées à l'opération de Lichtenstein en raison d'une moindre douleur postopératoire et chronique. Néanmoins, il existe des caractéristiques herniaires qui rendent la technique de Lichtenstein recommandable comme premier choix :

• Patients présentant des risques périopératoires accrus
• comorbidités sévères sans possibilité d'anesthésie générale, en particulier chez les patients à risque cardiopulmonaire (stade ASA III/IV), ici opération sous anesthésie locale ou péridurale
• après des opérations antérieures dans le petit bassin (prostatectomie radicale, cystectomie, interventions vasculaires)
• hernies scrotales (EHS L3 et M3 : défect > 3 cm)
• récidive après une technique laparoscopique/endoscopique (TEP/TAPP)
• patients transplantés rénaux ipsilatéraux
• patients sous dialyse péritonéale
• patients avec ascite
• patients anticoagulés
• radiothérapie pelvienne à venir
• ressources médico-chirurgicales limitées

Prise en charge de la hernie inguinale récidivante

? = sous réserve d'une expertise adéquate en chirurgie herniaire laparoscopique

Dans les hernies inguinales incarcérées, qui se distinguent des hernies irréductibles par une douleur prononcée, une apparition aiguë et des signes d'occlusion intestinale, la supériorité diagnostique de la laparoscopie devrait être exploitée. Son avantage est la possibilité de réduire l'incarcération avec évaluation de la perfusion des organes par la suite. Dans environ 90 % des cas, la perfusion des organes se rétablit après la réduction.

La prise en charge de la hernie inguinale peut être réalisée, en fonction de la situation infectieuse locale, immédiatement ou à un moment ultérieur. En principe, une réparation selon Lichtenstein est également possible en cas de nécessité d'une résection intestinale.

Le cas présenté dans cet article pédagogique montre l'opération d'une hernie médiale/directe. Afin d'aborder également la prise en charge d'une hernie indirecte, nous traitons à titre d'exemple à l'étape 7 la démarche pour un sac herniaire indirect au moyen de séquences vidéo issues d'une autre opération.

• Les hernies chez la femme et les hernies bilatérales doivent de préférence être opérées par voie laparoscopique/endoscopique.
• En cas de douleurs préopératoires importantes, il convient de privilégier les techniques mini-invasives.
• Infection cutanée au niveau de la voie d'abord
• En raison de la possibilité de réaliser l'intervention également sous anesthésie locale, il n'existe que peu de contre-indications absolues :
  • troubles de la coagulation non corrigeables
  • maladies intra-abdominales incurables au pronostic défavorable (carcinose péritonéale)

Pour établir le diagnostic de hernie inguinale, un examen clinique seul est suffisant. Il comprend l'inspection, la palpation de l'aine chez le patient debout et couché, y compris l'exploration digitale du canal inguinal. Une voussure réductible de la région inguinale est un indice évident de hernie.

Dans les cas de hernie dite occulte ou de récidive, la certitude diagnostique peut être augmentée par l'échographie. En cas de résultat échographique peu clair, le diagnostic doit être élargi à l'imagerie par résonance magnétique ou à la tomodensitométrie.

La confirmation uniquement clinique de la hernie récidivante est souvent compliquée par le tissu cicatriciel.

Les structures tissulaires non réductibles doivent faire l'objet d'un diagnostic complémentaire, même en l'absence de symptômes.

En cas d'incarcération ou d'anomalies anamnestiques (irrégularités du transit intestinal, troubles mictionnels), le concept diagnostique doit éventuellement être élargi : coloscopie, TDM abdominale

• Marquage clair du côté sur la peau chez le patient éveillé, éventuellement avant la prise de la prémédication.
• Une antibioprophylaxie périopératoire lors d'un abord ouvert avec filet est recommandée, en particulier en présence d'un profil de risque accru.

• Information sur les procédures alternatives ou sur le « watchful waiting »
• Implantation de filet/infection du filet
• Prise en charge des nerfs, éventuellement neurectomie
• Lésion du canal déférent et des vaisseaux testiculaires
• Trouble sensitif persistant
• Douleurs chroniques importantes, risque dépendant du tableau clinique préopératoire
• Récidive

Complications générales :

• Sérome
• Hématome
• Trouble de la cicatrisation
• Infection
• Lésion vasculaire et nerveuse
• Saignement (postopératoire)
• Réintervention
• Lésion intestinale
• Létalité