La maladie fistuleuse anale est une affection caractérisée par des douleurs et l'écoulement de sécrétions purulentes par un orifice situé dans la région anorectale. Il existe deux stades de la maladie : la formation d'abcès comme stade aigu et la formation de fistule comme stade chronique [1, 2].
La cause la plus fréquente de l'apparition des fistules anales est l'inflammation des glandes proctodéales. C'est pourquoi ce type de fistule est également appelé fistule anale cryptoglandulaire. La deuxième cause la plus fréquente des fistules anorectales est constituée par les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, en particulier la maladie de Crohn. Plus rarement, des fistules peuvent survenir après des interventions chirurgicales dans le petit bassin ou en cas de tumeurs malignes. Les fistules chez les jeunes enfants constituent une entité à part et ont souvent une cause congénitale [3, 4].
Les abcès et fistules anaux surviennent principalement chez les jeunes adultes âgés de 30 à 50 ans [5]. Les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes. L'incidence de cette maladie en Europe est de 1 à 2 cas pour 10 000 habitants par an et varie selon la population [6].
Le développement des fistules anales cryptoglandulaires débute dans les glandes proctodéales situées dans l'espace intersphinctérien [7, 8]. Le nombre de glandes est plus concentré en position postérieure et est plus élevé chez les hommes que chez les femmes [9, 10]. Le canal excréteur de ces glandes s'ouvre dans le canal anal au niveau de la ligne pectinée (linea dentata). Les inflammations purulentes de ces glandes peuvent provoquer des nécroses locales, entourées de tissu de granulation (capsule de l'abcès). Selon la virulence des germes, l'abcès se propage dans la direction de moindre résistance et perce la peau. La communication de l'abcès avec la surface corporelle se tapisse de tissu de granulation et est appelée fistule.
Le stade inflammatoire aigu, dans lequel aucune sécrétion ne s'écoule, est perçu comme un abcès anal, tandis que l'évolution chronique avec sécrétion putride en présence d'un orifice externe est appelée fistule anale.
Dans les maladies inflammatoires chroniques, en revanche, les fistules apparaissent à la suite d'inflammations transmurales qui, en partie, englobent également les tissus périanaux et périrectaux et ne respectent que de manière limitée les structures anatomiques [11]. Il n'est pas rare de trouver des fistules anales à trajet intersphinctérien également en association avec des fissures anales.
Les examens microbiologiques sont sans intérêt pour le traitement des fistules anales et révèlent en règle générale une flore mixte [12, 13]. Les facteurs de risque de formation d'un abcès et donc d'une fistule anale « ordinaire » (par opposition aux MICI) ne sont pas décrits dans la littérature.
Le traitement de la fistule anale est par principe chirurgical.
Fistulectomie avec reconstruction sphinctérienne primaire
La fistulectomie avec reconstruction sphinctérienne primaire (FPSR) est une méthode sûre et prometteuse, en particulier pour les fistules anales transsphinctériennes distales et intermédiaires, et peut également constituer une option pour les fistules proximales [16, 21, 22].
La déhiscence de suture est une complication des fistules hautes, associée à un risque accru de troubles postopératoires de la continence, raison pour laquelle un examen clinique devrait être réalisé 2 à 4 semaines après la FPSR afin de permettre, le cas échéant, une reconstruction de révision précoce [14]. Dans les centres spécialisés, la FPSR permet d'atteindre des taux de guérison primaire de 88 %, et jusqu'à 96 % après révisions [15, 16].
Une altération de la continence est décrite avec une fréquence variable. Ainsi, une étude de 2012 rapporte qu'après FPSR, il n'y a eu aucune détérioration de la performance de continence chez les patients continents en préopératoire. Chez les patients incontinents en préopératoire, la performance de continence a même été améliorée [17]. Une revue systématique de 2015 (14 études, 666 patients) a comparé les résultats de la fistulotomie avec ceux de la FPSR [18]. Après FPSR, des incontinences légères et sévères sont survenues plus fréquemment en postopératoire (légère : 8,6 % vs 15,4 %, sévère 1,1 % vs 2,7 %). Chez les patients ayant une continence non perturbée en préopératoire, le taux de troubles postopératoires de la continence était de 12,4 %. Dans une étude randomisée, aucune différence n'a été trouvée entre la FPSR et le lambeau d'avancement en ce qui concerne les résultats fonctionnels et le taux de récidive [19].
De Hous et al. décrivent que la FPSR évite dans la plupart des cas des déformations défavorables en trou de serrure de l'anus et présente un taux de guérison élevé de près de 96 % [20]. La FPSR présente une faible morbidité, de bons taux de guérison et de bonnes performances de continence postopératoire [23 - 26].
Les données issues des études ne sont cependant pas suffisantes pour apporter une réponse définitive à la question de savoir quelle méthode chirurgicale est la mieux adaptée au traitement des fistules anales hautes ou complexes. En particulier, des études contrôlées randomisées supplémentaires font défaut. Bien que la FPSR soit désormais un procédé établi, elle devrait être réservée aux centres de référence proctologiques, car l'expertise individuelle du chirurgien est également importante [21].