La pathogenèse et l'étiologie exactes du prolapsus rectal restent encore incertaines : s'agit-il d'une hernie par glissement, d'une intussusception ou de la combinaison des deux mécanismes ? Les modifications anatomo-fonctionnelles suivantes sont retrouvées à des degrés divers dans ce tableau clinique :
- un cul-de-sac de Douglas anormalement profond (3, 13, 19)
- une diastasis de la musculature des releveurs
- une faiblesse fonctionnelle des sphincters anaux interne et externe (3, 13)
- une musculature du plancher pelvien faible
- une neuropathie pudendale (13, 19)
- un mésorectum mobile avec une fixation dorsale et latérale insuffisante du rectum (13, 19, 29)
- un sigmoïde allongé et redondant (13, 19, 29).
Il reste finalement incertain de savoir lesquelles de ces modifications favorisent un prolapsus rectal et lesquelles en sont des conséquences secondaires, et cela ne peut guère être clarifié dans le cadre du diagnostic.
Les objectifs du traitement sont la suppression du prolapsus et le rétablissement du comportement de défécation et de continence. Les options thérapeutiques suivantes sont disponibles (13, 19, 29) :
- Fixation du rectum au sacrum
- Résection ou plicature de l'intestin redondant.
On distingue à cet égard les procédés transabdominaux et locaux.
1. Procédés transabdominaux (laparotomie, laparoscopie)
1.1 Rectopexie
Le rectum est refixé au fascia présacré, ce qui élimine la suspension insuffisante au sacrum. L'étirement du rectum permet un soulagement du plancher pelvien, ce qui est censé favoriser une régénération de la musculature du plancher pelvien. On distingue les variantes de pexie suivantes :
1.1.1 Rectopexie par suture
Dans le procédé réalisé pour la première fois par Sudeck (24), le rectum est mobilisé jusqu'au plancher pelvien et fixé au promontoire par des sutures individuelles. Une fibrose présacrée induite par la mobilisation est censée stabiliser davantage la fixation. Des taux de récidive allant jusqu'à 10 % sont décrits, et les données concernant les troubles fonctionnels postopératoires varient considérablement (16).
1.1.2 Rectopexie avec matériel étranger
Le matériel étranger est censé conduire à une fixation présacrée plus étendue du rectum mobilisé et étiré. Selon la position du matériel, on distingue : la rectopexie antérieure par bandelette selon Ripstein (22), la fixation latérale selon Orr-Loygue et la rectopexie postérieure par filet selon Wells (26). Une autre variante est la rectopexie ventrale, dans laquelle, en supposant que la mobilisation du rectum entraîne des troubles de l'évacuation postopératoires (18, 23), le rectum n'est mobilisé que dans le spatium rectovaginale et fixé au promontoire au moyen d'un filet fixé ventralement au rectum (6).
Les procédés mentionnés présentent des taux de récidive allant jusqu'à 12 %, le procédé de Wells entraînant chez presque tous les patients une tendance à la constipation. Le type de matériel étranger n'a aucune influence sur les taux de récidive (5, 20, 28) ; en ce qui concerne les taux d'infection, le Marlex est supérieur (12, 14). L'utilisation de matériel étranger comporte toutefois ses propres risques : formation de fistules, sténoses et érosions (10). Les études permettent de conclure que les problèmes de continence et de constipation sont vraisemblablement plus susceptibles d'être résolus par une rectopexie par suture seule que par des rectopexies avec matériel étranger (8).
1.1.3 Rectopexie avec résection (Frykman-Goldberg)
Le procédé décrit par Frykman (9) combine rectopexie et résection sigmoïdienne et poursuit les objectifs suivants :
- Ablation du côlon sigmoïde redondant, qui exerce soit une pression dirigée vers le bas, soit peut se couder contre le rectum et agir ainsi de manière obstructive
- fixation plus stable du rectum étiré
- formation d'une fixation cicatricielle-fibreuse du rectum au niveau de la descendorectostomie
- amélioration d'une constipation préexistante
Le procédé combiné présente un faible risque de récidive, l'amélioration de la continence est comparable à celle d'une pexie sans résection, mais le risque de tendance à la constipation postopératoire est nettement moindre et repose manifestement sur la résection (15).
Aspects techniques opératoires des procédés abdominaux
La voie d'abord – ouverte ou laparoscopique – n'a aucune influence sur le taux de récidive et les résultats fonctionnels (4, 12). Les avantages du procédé mini-invasif (MIC) sont des douleurs postopératoires moindres, une convalescence plus rapide et une durée d'hospitalisation plus courte.
Lors de la mobilisation du rectum, la section incomplète de la suspension latérale semble augmenter le taux de récidive, tandis que les résultats fonctionnels sont plus favorables (16, 18, 23).
2. Procédés locaux (périnéaux, transanaux)
L'avantage des procédés locaux était à l'origine d'éviter une laparotomie, ce qui a été relativisé au vu des techniques mini-invasives (MIC) disponibles de nos jours. Alors que les procédés de cerclage de l'anus par du matériel étranger ou du muscle introduits par voie sous-cutanée sont désormais obsolètes en raison de taux considérables de complications et de récidives, les mesures locales suivantes entrent en considération chez les patients présentant des contre-indications aux procédés invasifs (21) :
2.1 Procédé selon Rehn-Delorme
Dans le procédé décrit par Rehn (7) et modifié par Delorme, la muqueuse est séparée par voie transanale du sphincter et de la muscularis propria, et cette dernière est plissée au niveau du rectum prolabé, ce qui entraîne un raccourcissement du manchon musculaire. Après résection de la muqueuse désormais excédentaire, celle-ci est réadaptée. L'intervention peut être réalisée sous analgosédation, mais n'est pas adaptée en cas de prolapsus prononcé. Les études attestent certes une amélioration de la continence, mais aussi un taux de récidive relativement élevé.
2.2 Rectosigmoïdectomie périnéale (Altemeier)
Dans la technique d'Altemeier (1), on réalise la résection transanale du rectum et d'une partie du sigmoïde avec rétablissement ultérieur de la continuité au niveau de la ligne pectinée (linea dentata), comparable à la confection d'un réservoir colique (30). L'association à une plastie des muscles releveurs est possible (27). Alors que le taux de récidive est plus faible que dans la technique de Rehn-Delorme, les résultats fonctionnels concernant l'incontinence et le suintement fécal sont moins favorables.
Choix de la technique
En raison de l'hétérogénéité des données, aucune recommandation fondée sur des preuves ne peut actuellement être formulée quant au choix de la technique pour le traitement du prolapsus rectal (2). Il n'existe pas de méthode nettement supérieure pour traiter le prolapsus rectal ; chaque technique chirurgicale présente au contraire ses propres avantages et inconvénients :
- les techniques transabdominales se caractérisent par un taux de récidive plus faible
- l'efficacité de la rectopexie par simple suture est comparable à celle des techniques de pexie utilisant du matériel étranger
- l'utilisation de matériel étranger comporte ses propres risques
- les rectopexies avec résection semblent avantageuses en cas de constipation préexistante, surtout en présence d'un sigma elongatum
- l'abord laparoscopique n'a pas d'inconvénients ; ses avantages sont notamment une douleur postopératoire moindre et une convalescence plus rapide
- avec les techniques locales, la charge chirurgicale est certes moindre, mais les résultats fonctionnels sont moins bons
Les facteurs déterminants pour le choix de la technique sont donc l'état général du patient, la taille du prolapsus ainsi que les données anamnestiques relatives aux troubles fonctionnels.
Abord abdominal impossible (patient polymorbide à haut risque)
> petit prolapsus : Rehn-Delorme
> grand prolapsus : Altemeier
> en cas d'incontinence : plastie des releveurs associée
Abord abdominal possible : rectopexie, si possible par laparoscopie
> rectopexie par suture
> rectopexie par prothèse (filet)
> en cas d'incontinence préexistante : pas de résection
> en cas de constipation préexistante avec sigmoïde redondant : résection