La pathogenèse et l'étiologie exactes du prolapsus rectal restent encore incertaines : s'agit-il d'une hernie par glissement, d'une intussusception ou de la combinaison des deux mécanismes ? À des degrés divers, on retrouve dans ce tableau clinique les modifications anatomo-fonctionnelles suivantes :
- un cul-de-sac de Douglas anormalement profond (3, 17, 24)
- un diastasis de la musculature des muscles releveurs
- une faiblesse fonctionnelle des sphincters anaux interne et externe (3, 17)
- une musculature du plancher pelvien affaiblie
- une neuropathie pudendale (17, 24)
- un mésorectum mobile avec une fixation dorsale et latérale insuffisante du rectum (17, 24, 34)
- un côlon sigmoïde allongé et redondant (17, 24, 34).
La question de savoir quelles de ces modifications favorisent un prolapsus rectal et lesquelles en sont des conséquences secondaires reste finalement floue et peut difficilement être élucidée dans le cadre du bilan diagnostique.
Les objectifs thérapeutiques sont l'élimination du prolapsus et le rétablissement du comportement de défécation et de continence. Les options thérapeutiques disponibles sont les suivantes (17, 24, 34) :
- Fixation du rectum au sacrum
- Résection ou plicature de l'intestin redondant.
On distingue à cet égard les procédés transabdominaux et les procédés locaux.
1. Procédés transabdominaux (laparotomie, laparoscopie)
1.1 Rectopexie
Le rectum est refixé au fascia présacré, éliminant ainsi la suspension insuffisante au sacrum. L'étirement du rectum décharge le plancher pelvien, ce qui est censé favoriser la régénération de la musculature du plancher pelvien. On distingue les variantes de pexie suivantes :
1.1.1 Rectopexie par suture
Dans le procédé réalisé pour la première fois par Sudeck (29), le rectum est mobilisé jusqu'au plancher pelvien et fixé au promontoire par des sutures individuelles. Une fibrose présacrée induite par la mobilisation est censée stabiliser davantage la fixation. Des taux de récidive allant jusqu'à 10 % sont décrits, et les données concernant les troubles fonctionnels postopératoires varient considérablement (21).
1.1.2 Rectopexie avec matériel étranger
Le matériel étranger est censé conduire à une fixation présacrée plus étendue du rectum mobilisé et étiré. Selon la position du matériel, on distingue : la rectopexie antérieure à bandelette selon Ripstein (27), la fixation latérale selon Orr-Loygue et la rectopexie postérieure par filet selon Wells (31). Une autre variante est la rectopexie ventrale, dans laquelle, en partant du principe que la mobilisation du rectum entraîne des troubles de l'évacuation postopératoires (23, 28), le rectum est uniquement mobilisé dans le spatium rectovaginale et fixé au promontoire au moyen d'un filet fixé ventralement sur le rectum (8).
Les procédés mentionnés présentent des taux de récidive allant jusqu'à 12 %, le procédé de Wells entraîne une tendance à la constipation chez presque tous les patients. Le type de matériel étranger n'a aucune influence sur les taux de récidive (6, 25, 33) ; concernant les taux d'infection, le Marlex est supérieur (14, 18). L'utilisation de matériel étranger comporte cependant ses propres risques : formation de fistules, sténoses et érosions (12). Les études permettent de conclure que les problèmes de continence et de constipation sont vraisemblablement plus susceptibles d'être résolus par une simple rectopexie par suture que par des rectopexies avec matériel étranger (10).
1.1.3 Rectopexie avec résection (Frykman-Goldberg)
Le procédé décrit par Frykman (11) combine la rectopexie et la résection sigmoïdienne et poursuit les objectifs suivants :
- Ablation du sigmoïde redondant, qui exerce soit une pression dirigée vers le bas, soit peut se plier contre le rectum et agir ainsi de manière obstructive
- fixation plus stable du rectum étiré
- formation d'une fixation cicatricielle-fibreuse du rectum au niveau de la descendorectostomie
- amélioration d'une constipation préexistante
La procédure combinée présente un faible risque de récidive, l'amélioration de la continence est comparable à celle d'une pexie sans résection, mais le risque de tendance à la constipation postopératoire est nettement plus faible et repose apparemment sur la résection (19, 20).
Aspects techniques opératoires des procédures abdominales
La voie d'abord – ouverte ou laparoscopique – n'a aucune influence sur le taux de récidive et les résultats fonctionnels (4, 14). Les avantages de la procédure CMI sont les douleurs postopératoires moindres, la récupération plus rapide et la durée d'hospitalisation plus courte.
Lors de la mobilisation du rectum, la section incomplète de la suspension latérale semble augmenter le taux de récidive, en revanche les résultats fonctionnels sont plus favorables (21, 23, 28).
2. Procédures locales (périnéales, transanales)
L'avantage des procédures locales était à l'origine d'éviter une laparotomie, ce qui a été relativisé au vu des techniques CMI disponibles aujourd'hui. Alors que les procédures de cerclage de l'anus avec du matériel étranger ou du muscle introduit par voie sous-cutanée sont désormais obsolètes en raison de taux de complications et de récidives considérables, les mesures locales suivantes sont envisagées chez les patients présentant des contre-indications aux procédures invasives (26) :
2.1 Procédé selon Rehn-Delorme
Dans la procédure décrite par Rehn (9) et modifiée par Delorme, la muqueuse est séparée par voie transanale du sphincter et de la muscularis propria, et cette dernière est plicaturée au niveau du rectum prolabé, ce qui entraîne un raccourcissement du manchon musculaire. Après résection de la muqueuse désormais excédentaire, celle-ci est réadaptée. L'intervention peut être réalisée sous analgosédation, mais n'est pas adaptée en cas de prolapsus prononcé. Des études démontrent certes une amélioration de la continence, mais aussi un taux de récidive relativement élevé.
2.2 Rectosigmoïdectomie périnéale (Altemeier)
Dans la procédure d'Altemeier (1, 5), la résection transanale du rectum et de portions du sigmoïde est réalisée avec restauration ultérieure de la continuité au niveau de la ligne pectinée (linea dentata), comparable à la confection d'une poche colique (35). La combinaison avec une plastie des releveurs est possible (32). Alors que le taux de récidive est plus faible par rapport au procédé de Rehn-Delorme, les résultats fonctionnels concernant l'incontinence et le suintement fécal sont moins favorables.
Choix du procédé
En raison de l'hétérogénéité des données, aucune recommandation fondée sur des preuves ne peut actuellement être formulée quant au choix du procédé pour le traitement du prolapsus rectal (2, 7, 15, 16). Il n'existe pas de méthode clairement supérieure pour traiter le prolapsus rectal ; chaque procédé chirurgical présente plutôt ses propres avantages et inconvénients :
- les procédés transabdominaux se caractérisent par un taux de récidive plus faible
l'efficacité de la rectopexie par simple suture est comparable aux procédés de pexie utilisant du matériel étranger - l'utilisation de matériel étranger comporte ses propres risques
- les rectopexies avec résection semblent avantageuses en cas de constipation préexistante, en particulier avec un sigma elongatum
- l'abord laparoscopique ne présente aucun inconvénient ; parmi ses avantages figurent notamment une douleur postopératoire moindre et une convalescence plus rapide
- dans les techniques locales, la charge opératoire est certes moindre, mais les résultats fonctionnels sont moins bons
Sont donc déterminants pour le choix de la procédure la capacité de résistance du patient, la taille du prolapsus ainsi que les données anamnestiques concernant les troubles fonctionnels.
Abord abdominal impossible (patient multimorbide à haut risque)
> petit prolapsus : Rehn-Delorme
> grand prolapsus : Altemeier
> en cas d'incontinence : levatorplastie supplémentaire
Abord abdominal possible : rectopexie, de préférence laparoscopique
> rectopexie par suture
> rectopexie par filet
> en cas d'incontinence préexistante : pas de résection
> en cas de constipation préexistante avec sigma redondant : résection