Prise en charge périopératoire - Résection recto-sigmoïdienne transpérinéale selon Altemeier

L'intervention selon Altemeier est une technique périnéale/transanale de réparation du prolapsus rectal.
Altemeier a fait connaître la technique opératoire décrite par Mikulicz.
Outre l'élimination du prolapsus rectal, l'objectif du traitement est d'améliorer la défécation et la continence, et ainsi d'accroître la qualité de vie fortement altérée en préopératoire.
L'intervention est réalisée de préférence chez le patient multimorbide à haut risque présentant un prolapsus important, chez qui un abord abdominal serait trop risqué.
Cependant, une stratification uniquement fondée sur l'âge et la comorbidité ne semble pas justifiée pour cette opération, car d'excellents résultats peuvent également être obtenus chez des patients plus jeunes.
La résection transanale du rectosigmoïde est le plus souvent combinée à une plastie du plancher pelvien.

• inopérabilité générale
• absence de souffrance ressentie

Anamnèse
Le prolapsus n'existe-t-il que pendant la défécation et lors d'efforts physiques ou est-il permanent ?
Des saignements péranaux, par exemple dus à un ulcère rectal simple (Ulcus recti simplex) (bénin, fréquent en cas de prolapsus rectal, toujours situé en position antérieure), sont souvent rapportés.
Existe-t-il une constipation ou une diarrhée, éventuellement en alternance ?
D'autres troubles comprennent la sensation de vidange incomplète (= visites répétées aux toilettes avec des efforts de poussée intenses et frustrants), des ténesmes et des écoulements de mucus.
Il existe presque toujours une incontinence fécale avec des répercussions sociales : par exemple, les toilettes doivent toujours être à proximité, période de jeûne avant de quitter le domicile.
Chez les femmes, on trouve souvent une descente concomitante du plancher pelvien avec incontinence urinaire.

Examen proctologique de base avec inspection, palpation et proctorectoscopie

• Inspection/test de poussée : Aussi impressionnant que puisse être un prolapsus rectal avancé, il peut facilement passer inaperçu s'il ne survient que lors de la défécation et si le patient, par pudeur, évite de pousser fortement pendant l'examen ou – ce qui n'est pas rare – confond la poussée avec la contraction. Le prolapsus n'apparaît souvent qu'après plusieurs tentatives de poussée. Si nécessaire, examen en position accroupie ou sur la chaise percée. Les plis muqueux circulaires sont typiques du prolapsus rectal complet.

• Toucher rectal : La contraction active ou la relaxation permet une évaluation grossière de l'appareil sphinctérien. Lors de la poussée, une intussusception ou une rectocèle peut éventuellement être palpée. Induration de zones muqueuses : pourrait indiquer un ulcère rectal simple (ulcus recti simplex).

• Proctoscopie : L'intussusception est souvent (pas toujours) reconnaissable à un bombement de la paroi rectale ventrale à travers le canal anal, lorsque le proctoscope est retiré jusqu'à l'extrémité externe du canal anal et que le patient est invité à pousser.

• Rectoscopie : Peut montrer un ulcère rectal simple (ulcus recti simplex) (toujours localisé en position antérieure).
  Une proctite distale débutant à la jonction anorectale et se terminant abruptement à 10-12 cm de la marge anale est souvent accompagnée d'un prolapsus rectal.

Diagnostic fonctionnel

La défécographie peut confirmer un prolapsus ; en cas de diagnostic évident, elle peut être omise.

• Défécographie conventionnelle
  Outre le prolapsus rectal, des modifications telles que rectocèle, intussusception et sigmoïdocèle peuvent être évaluées par la défécographie conventionnelle. Étant donné que la défécographie permet de diagnostiquer, sur le plan du diagnostic différentiel, aussi bien des modifications fonctionnelles que morphologiques du plancher pelvien y compris le rectosigmoïde – et, en cas d'administration orale de produit de contraste, également des entérocèles –, elle constitue un examen à haute valeur informative, en particulier en cas d'insuffisance du plancher pelvien avec le symptôme principal de « trouble de l'évacuation ».
  En raison de l'étiologie multifactorielle de l'insuffisance du plancher pelvien impliquant le plus souvent plusieurs compartiments et fréquemment des troubles combinés, l'imagerie dynamique de tous les organes pelviens est déterminante.
  Les modifications du compartiment moyen « gynécologique » et du compartiment antérieur « urologique » du plancher pelvien ne peuvent pas être visualisées. Cela n'était possible dans le passé que de manière indirecte par un contraste supplémentaire des organes accessibles à l'aide de la colpocystorectographie, sachant qu'à cet égard
  l'exposition aux rayonnements et la charge psychique induites par l'examen lui-même ne doivent pas être négligées.

• IRM dynamique du plancher pelvien
  L'IRM dynamique du plancher pelvien offre, par rapport à la défécographie conventionnelle, la possibilité de garantir une représentation complète du plancher pelvien et de ses organes, car un seul examen permet de visualiser les compartiments antérieur, moyen et postérieur ainsi que les entérocèles, sans exposition aux rayonnements. L'IRM dynamique du plancher pelvien
  peut simultanément représenter la position anatomique de tous les organes pelviens durant les phases de respiration, de poussée et de contraction, aussi bien en images uniques qu'en séquences vidéo avec une grande valeur informative.
  D'une manière générale, l'IRM dynamique du plancher pelvien (en tant que défécographie par IRM) offre, chez les patients généralement de sexe féminin, par rapport à la défécographie classique, l'avantage d'une imagerie dynamique de tous les compartiments ou systèmes d'organes avec un meilleur confort pour le patient.
  Les principaux avantages résident dans l'absence d'exposition aux rayonnements. Les positions d'examen assise et couchée ne conduisent pas à des résultats différents. Cependant, la pertinence morphologique en imagerie de l'examen par IRM dynamique
  n'est pas encore entièrement élucidée, car les résultats normaux et pathologiques se chevauchent.

• En cas de suspicion d'un défaut sphinctérien, l'échographie endoanale est utile.

• Des examens fonctionnels supplémentaires tels que l'électromyographie et la mesure de la vitesse de conduction nerveuse sont réservés aux cas exceptionnels.

Coloscopie
Standard préopératoire pour l'examen de la topographie colorectale et l'exclusion d'autres pathologies.

• Lavage intestinal orthograde, p. ex. avec du polyéthylène glycol

en salle d'opération :

• antibioprophylaxie périopératoire en dose unique avec une céphalosporine de 1re génération (p. ex. 2 g de céfazoline) et 500 mg de métronidazole i.v.
• sonde vésicale à demeure

Risques généraux

• Hémorragie
• Hémorragie secondaire
• Nécessité de transfusions avec les risques transfusionnels correspondants
• Thromboembolie
• Infection de la plaie
• Abcès
• Lésion des organes/structures voisins (uretère, vaisseaux iliaques, organes génitaux internes chez la femme, vessie)

Risques spécifiques

• Insuffisance anastomotique avec mise en place d'une iléostomie de protection
• Formation d'abcès
• Modification du transit intestinal
• Prolapsus récidivant
• Incontinence fécale persistante ou incontinence résiduelle
• Sténose anale