Anatomie - Eso-SPONGE® – Thérapie par pression négative endoluminale pour le traitement des fistules anastomotiques et des perforations du tractus gastro-intestinal supérieur

Les fuites du tractus gastro-intestinal surviennent après des interventions chirurgicales avec anastomose, mais aussi après des interventions endoscopiques telles que les dilatations ou l'ablation de lésions précancéreuses ou de carcinomes précoces à l'aide de la résection muqueuse endoscopique ou de la dissection sous-muqueuse. Le risque de fuite postopératoire augmente avec le recours accru aux concepts de traitement néoadjuvant dans les carcinomes de l'œsophage, de l'estomac et du rectum.

Les anastomoses œsophagiennes sont réalisées pour la reconstruction après résections œsophagiennes et gastrectomies élargies par voie transhiatale. Le taux d'insuffisance des anastomoses œsophagiennes est rapporté dans la littérature entre 0 et 30 pour cent, avec des taux de mortalité pouvant atteindre 50 pour cent. La principale cause des issues fatales, tant dans les insuffisances anastomotiques que dans les perforations, est le développement d'une médiastinite avec un tableau clinique septique des plus sévères.

Le début précoce d'un traitement adéquat est déterminant pour le pronostic d'une fuite œsophagienne due à une insuffisance anastomotique ou à une perforation. Lorsque le traitement débute plus de 24 heures après l'événement perforatif, la létalité dépasse 20 pour cent.

À l'exception de cas sélectionnés où une approche purement conservatrice avec administration systémique d'antibiotiques, drainage par sonde et nutrition parentérale est possible, toutes les autres stratégies thérapeutiques visent la fermeture du défaut et un drainage suffisant du foyer septique extraluminal.

Jusqu'aux environs de l'an 2000, le traitement des fuites anastomotiques était un domaine purement chirurgical (suture, réfection de l'anastomose, résection de discontinuité comme ultime recours). Entre-temps, des thérapies conservatrices et interventionnelles-endoscopiques se sont établies. Les procédés utilisés à cet effet consistent surtout en la mise en place de stents, plus rarement en une thérapie exclusive par colle de fibrine ou clips.

La méthode endoscopique la plus répandue pour le traitement des fuites anastomotiques est la mise en place de stents auto-expansibles. On utilise des stents métalliques entièrement couverts ainsi que des stents plastiques entièrement couverts. Le taux de succès pour le traitement des fistules anastomotiques par implantation de stent est en moyenne d'environ 50 pour cent.

Avantages de l'implantation de stent :

• scellement immédiat de la fuite
• reprise orale de l'alimentation par conséquent rapide
• techniquement simple

Inconvénients de l'implantation de stent :

• nécessite, outre une unité d'endoscopie, également une unité de radioscopie, dans laquelle un patient éventuellement cliniquement instable présentant une défaillance multiviscérale et un sepsis dû à une médiastinite doit être transporté (à plusieurs reprises).
• problématique en cas de fuites/déhiscences plus importantes
• faible stabilité de position du stent en cas de fuites cervicales, au niveau de la jonction œsogastrique et en postopératoire après ascension gastrique ou interposition colique (incongruence de lumière)
• sténoses et perforations liées au stent, migration du stent, dislocation, scellement insuffisant, envahissement tissulaire du stent
• drainage simultanée du foyer septique par la mise en place de drainages externes percutanés requise (le plus souvent ponction sous contrôle TDM)
• l'évaluation de l'anastomose ou de la fuite (en règle générale après 2 – 4 semaines) nécessite le retrait du stent, car le revêtement du stent ne permet pas un contrôle visuel de la fuite ; une nouvelle pose de stent peut être nécessaire.