Thérapie endoscopique par vide des insuffisances anastomotiques et des perforations de l'œsophage
Même si la létalité après résections œsophagiennes a nettement diminué au cours des dernières décennies, le traitement des défects œsophagiens transmuraux consécutifs à des insuffisances anastomotiques et des perforations reste un défi (1, 2). Les chiffres rapportés dans la littérature concernant la fréquence des insuffisances après résections œsophagiennes varient considérablement et se situent entre un et 30 pour cent. Les taux d'insuffisance des anastomoses cervicales se situent entre un et 25 pour cent (3 – 7), pour les anastomoses intrathoraciques en dessous de dix pour cent (8 – 12) et après gastrectomie avec résection de l'œsophage distal autour de dix pour cent (13).
Les perforations œsophagiennes sont principalement d'origine iatrogène et attribuables à la réalisation croissante de mesures endoscopiques telles que les techniques de résection interventionnelles et les dilatations (14 – 16).
Les évolutions létales lors des insuffisances anastomotiques et des perforations sont majoritairement dues au développement d'une médiastinite avec tableau clinique septique (17). Sur le plan pronostique, l'instauration précoce d'une thérapie suffisante est décisive. Si elle débute plus de 24 heures après le développement de la fuite, la létalité s'élève à plus de 20 pour cent. Dans une méta-analyse de 2013, la létalité moyenne liée à la perforation est de près de 12 pour cent (18).
Stratégies thérapeutiques dans les fuites œsophagiennes
Toutes les mesures thérapeutiques ont pour objectif de fermer le défect œsophagien et de drainer le foyer septique extraluminal (19, 20). Une approche purement conservatrice — antibiothérapie systémique, nutrition parentérale et drainage par sonde — est possible dans des cas sélectionnés (21).
La fermeture du défect peut être réalisée chirurgicalement (suture, réfection de l'anastomose, résection de discontinuité) ou par voie endoscopique par l'implantation de stents métalliques ou en plastique auto-expansibles (20, 22), par fermeture par clip (23) ou collage par fibrine (24, 25). Le pontage du défect est le plus souvent réalisé par des stents (26).
Le drainage du foyer septique extraluminal s'effectue au moyen de drains externes extériorisés par voie percutanée, qui sont soit placés lors d'une révision chirurgicale, soit par voie radiologique interventionnelle (27).
Une nouvelle option thérapeutique dans les fuites œsophagiennes est la thérapie endoscopique par vide (28), dont l'application intracorporelle suffisante est déjà pratiquée depuis des années pour le traitement des insuffisances anastomotiques au niveau du rectum (29). La mise en place endoscopique de l'éponge permet l'implantation d'un drainage par éponge en polyuréthane sous contrôle visuel à toute position accessible par coloscopie ou gastroscopie (30, 31). La mise en place de l'éponge peut se faire aussi bien de façon purement intraluminale pour l'étanchéification du défect qu'en intracavitaire à travers le défect dans une cavité de plaie extraluminale (32).
Résultats de la thérapie endoscopique par vide dans les fuites œsophagiennes
Depuis 2007, l'utilisation de la thérapie endoscopique par pression négative est décrite pour les fuites du tractus gastro-intestinal supérieur. En excluant les séries de cas de moins de cinq patients, la littérature actuelle recense au total 88 patients traités par la méthode de pression négative pour un défect œsophagien.
Le taux de succès parmi les différents groupes de travail se situait entre 84,4 et 100 pour cent, avec une létalité de dix à 16,7 pour cent. La durée moyenne de traitement rapportée était de 12,1 à 24,4 jours. En moyenne, 3,9 à 9,8 changements du système d'éponge étaient nécessaires (33 – 38).
Des complications notables liées au traitement, telles que des hémorragies dues à des arrosions vasculaires et la formation d'une fistule œsophago-bronchique, ont jusqu'à présent été rarement décrites (34, 39).
Dans deux études rétrospectives, les résultats thérapeutiques de la révision chirurgicale, du traitement par endoprothèse (stent) et par pression négative ont été comparés en cas d'insuffisance anastomotique œsophagienne (34, 40). Les deux études ont démontré la supériorité de la thérapie par pression négative par rapport à l'implantation d'endoprothèse. Ainsi, le taux de guérison de la thérapie endoscopique par pression négative était de 84,4 pour cent contre 53,8 pour cent pour l'implantation endoscopique d'endoprothèse. Dans l'une des études, la létalité après révision chirurgicale ou pose d'endoprothèse et thérapie par pression négative a été comparée. Dans le groupe des patients traités par révision chirurgicale ou par endoprothèse, respectivement 50 et 42 pour cent sont décédés pendant le séjour hospitalier, contre seulement 12 pour cent des patients traités par thérapie endoscopique par pression négative.
L'état actuel des études suggère que la thérapie endoscopique par pression négative est une méthode efficace, simple et peu invasive pour le traitement des fuites œsophagiennes.