Gastrectomie subtotale, type Billroth II avec reconstruction en Y de Roux

Ouverture de l'abdomen par une incision médiane sus-ombilicale, prolongée caudalement par un contournement gauche de l'ombilic. Après mise en place des écarteurs et des rétracteurs de paroi abdominale, l'exploration de la cavité abdominale est réalisée avec évaluation de la localisation et de l'extension de la tumeur primitive, de l'envahissement ganglionnaire et des métastases d'organes.

Le Omentum majus est rabattu vers le haut et mis en tension contre le côlon transverse par une traction dosée. Le Omentum majus est disséqué immédiatement au bord supérieur du côlon transverse et la Bursa omentalis est ouverte.
Après mobilisation de l'angle colique droit et de la Pars descendens duodeni, ainsi que séparation prudente du grand omentum adhérent au mésocôlon du côté droit, on procède à la section des vaisseaux gastro-épiploïques qui y pénètrent. La V. gastroepiploica dextra est sectionnée avant son abouchement dans la V. mesenterica sup., et l'artère du même nom est sectionnée à son origine de l'A. gastroduodenalis.

La lymphadénectomie (LAD) débute au niveau du hile hépatique, inclut le Lig. hepatoduodenale et se poursuit le long de l'A. hepatica communis jusqu'au Truncus coeliacus.

Après réalisation de la cholécystectomie, dont la description n'est pas détaillée ici, l'incision du petit omentum au ras du foie est réalisée aux ciseaux bipolaires, débutant en latéral gauche du Lig. hepatoduodenale et se poursuivant jusqu'au niveau du cardia. Soulèvement du tissu conjonctif ainsi que des ganglions lymphatiques (GL) qu'il contient au-dessus de l'A. hepatica communis au bord gauche du Lig. hepatoduodenale à l'aide d'une pince, et exposition de l'artère. Détachement progressif du paquet ganglionnaire (station 12) au-dessus de la V. portae et du Ductus choledochus. En introduisant l'index dans le Foramen Winslowii, on peut palper avec le pouce et l'index les Aa. hepatica communis et propria, la V. portae et, le cas échéant, des ganglions lymphatiques suspects. Puis curage de la station ganglionnaire 13 entre la tête du pancréas et la V. cava.

L'A. gastrica dextra est sectionnée entre des pinces d'Overholt et ligaturée. Après avoir passé un lacs autour de l'A. hepatica propria, le paquet ganglionnaire (station 8) est tiré en direction craniomédiale et disséqué progressivement en totalité aux ciseaux bipolaires le long de l'A. hepatica communis en direction du Truncus coeliacus, la dissection devant se faire immédiatement au contact de l'adventice des vaisseaux, car les ganglions y sont accolés. Le passage d'un vessel-loop autour de l'A. hepatica communis facilite la préparation. La limite dorsale du curage ganglionnaire est la face antérieure de la V. cava inferior.

Les origines de l'artère hépatique commune et de l'artère splénique à partir du tronc cœliaque sont exposées comme décrit précédemment et dégagées du paquet de tissu ganglionnaire. Avec la section proximale de l'artère gastrique gauche et le prélèvement du paquet de tissu ganglionnaire, la lymphadénectomie est complète. L'origine du tronc cœliaque et l'aorte ne sont pas disséquées.