Prise en charge périopératoire - Gastrectomie subtotale, type Billroth II avec reconstruction en Y de Roux

Dans ce module est démontrée la gastrectomie subtotale pour un néoplasme du tiers distal de l'estomac.

La gastrectomie totale, longtemps considérée comme le standard pour le traitement du carcinome gastrique, ne présente aucun avantage par rapport à une résection R0 réalisée par une gastrectomie subtotale.

Lors du choix de l'étendue de la résection, la localisation tumorale est avant tout déterminante :

• Carcinome du tiers distal de l'estomac → résection subtotale des 4/5
• Carcinome du tiers moyen → gastrectomie
• Carcinome du tiers proximal avec atteinte du cardia → gastrectomie élargie avec résection transhiatale des segments œsophagiens distaux

Autres indications d'une gastrectomie totale :

• Linitis plastica, une forme particulière de carcinome gastrique entraînant une infiltration diffuse de la paroi gastrique (généralement carcinome à cellules en bague à chaton)
• Carcinomes touchant plusieurs sous-régions anatomiques (tiers supérieur, moyen et inférieur de l'estomac).

Outre la localisation tumorale, la classification histomorphologique du carcinome gastrique selon Laurén joue également un rôle dans le choix des marges de résection :

• Type de carcinome diffus : marge de sécurité orale de 5 à 8 cm in situ, c'est-à-dire plus de 5 cm sur la pièce fraîche sans tension
• Type de carcinome intestinal : marge de sécurité orale de 4 à 5 cm, c'est-à-dire 2 à 3 cm sur la pièce fraîche

En tenant compte des marges de sécurité orales, une résection distale subtotale est ainsi généralement suffisante pour le carcinome diffus du tiers inférieur de l'estomac ainsi que pour le type intestinal du tiers inférieur et moyen de l'estomac, tandis qu'une gastrectomie est indiquée dans tous les autres cas.

Résection endoscopique des carcinomes gastriques précoces

Les carcinomes gastriques précoces superficiels limités à la muqueuse (T1aN0M0) peuvent être réséqués par voie endoscopique, car le risque de métastase ganglionnaire est de 0 à 2 %. En revanche, si les couches superficielles de la sous-muqueuse sont déjà atteintes, le taux de métastases ganglionnaires s'élève à 25 %.

Selon la classification japonaise des carcinomes gastriques, une résection endoscopique sous-muqueuse peut être réalisée pour les carcinomes muqueux en cas de :

• lésions < 2 cm de type surélevé,
• lésions < 1 cm de type plat,
• absence d'ulcération,
• degré de différenciation histologique bon à modéré (G1–G2).

L'objectif est une résection R0 en bloc en respectant les marges de sécurité en fonction de l'histologie tumorale (type intestinal : 4 – 5 cm, type diffus : 5 – 8 cm). Les patients présentant une colonisation par Helicobacter pylori doivent recevoir un traitement d'éradication.

Comorbidités pertinentes avec incapacité opératoire ou anesthésique.

Situations palliatives

L'actuelle recommandation S3 pour la chirurgie du carcinome gastrique a émis, sur la base des études disponibles, des déclarations fondées sur un consensus concernant la sténose tumorale symptomatique, l'hémorragie tumorale et le traitement des métastases :

Sténose tumorale

• Implantation d'un stent, gastro-entérostomie, sonde d'alimentation jéjunale ou radiothérapie palliative
• résection palliative : seulement dans des cas exceptionnels, car il n'existe pas de preuves suffisantes

Hémorragie tumorale

• hémostase endoscopique ; si impossible ou inefficace :
• embolisation angiographique
• résection palliative en ultime recours
• hémorragie chronique en nappe : radiothérapie palliative

Métastases
Actuellement, il n'existe pas de preuves suffisantes concernant l'efficacité des mesures chirurgicales pour les métastases en termes de survie. Dans certains cas particuliers, la résection de métastases organiques isolées (foie, ovaire) sans présence de carcinose péritonéale peut être envisagée.

obligatoire :

• Œsophagogastroduodénoscopie avec biopsies
• L'échoendoscopie devrait faire partie du bilan d'extension de la tumeur primitive chez les patients avec intention thérapeutique curative.
• Échographie de l'abdomen pour exclure des métastases hépatiques
• TDM thoracique/TDM abdominale pour la classification de la catégorie M

facultatif :

• Marqueurs tumoraux (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• L'IRM abdominale (imagerie par résonance magnétique) devrait être réservée aux patients chez qui une TDM ne peut être réalisée.
• Un lavage péritonéal avec cytologie peut être réalisé pour compléter le bilan d'extension.
• Laparoscopie pour les tumeurs localement avancées (T3/4) afin d'exclure une carcinose péritonéale étendue ou pour la catégorisation M, éventuellement plus IOUS (échographie peropératoire) et PE (biopsie)

• Le cas échéant, instauration d'une thérapie nutritionnelle préopératoire chez les patients ayant présenté une perte de poids importante en préopératoire.
• Aucune mesure laxative particulière n'est nécessaire. Le patient doit uniquement être laissé à jeun en préopératoire selon les modalités standard requises sur le plan anesthésique (minimum 2 – 6 h).
• Détermination du groupe sanguin ; mise à disposition de concentrés érythrocytaires

Risques opératoires généraux :

• Thromboembolie
• Pneumonie
• Intolérance à l'héparine, TIH
• Infection urinaire

Risques opératoires spécifiques :

• décision définitive sur la technique de résection seulement en peropératoire
• Lésion de vaisseaux et d'organes internes, par ex. rate, voie biliaire
• Insuffisance anastomotique
• Insuffisance du moignon duodénal
• Hémorragie endoluminale/intra-abdominale
• Abcès intra-abdominal, péritonite
• Pancréatite ou fistules pancréatiques
• Trouble de la cicatrisation
• Éventration

Extension éventuellement nécessaire de l'intervention :

• Cholécystectomie
• Résection de métastases hépatiques
• Splénectomie (Attention : si l'indication d'une splénectomie survient lors d'une résection gastrique subtotale planifiée, par ex. à la suite d'une lésion splénique, une gastrectomie totale doit généralement être réalisée !)

Indications concernant :

• perte de poids temporaire
• modification des habitudes alimentaires
• Drainages, sonde gastrique, dérivation urinaire
• éventuelle transfusion de sang