Anatomie - Gastrectomie totale laparoscopique avec lymphadénectomie D2

L'estomac est – formellement parlant – une évagination du tractus digestif, située entre l'œsophage et l'intestin, dont la fonction est de stocker et de mélanger les aliments. Cet organe creux musculeux produit un suc gastrique acide (mucus et HCl) et des enzymes qui prédigèrent certains composants des aliments, afin de transférer ensuite le chyme par portions dans l'intestin grêle.

L'estomac se situe le plus souvent dans l'abdomen supérieur gauche et moyen, directement sous le diaphragme. La position, la taille et la forme de l'estomac varient considérablement d'une personne à l'autre et selon l'âge, l'état de réplétion et la position corporelle. Lorsqu'il est modérément rempli, l'estomac mesure en moyenne 25 à 30 cm de long et possède une capacité de stockage de 1,5 litre, pouvant même atteindre 2,5 litres dans les cas extrêmes.

L'estomac est fixé et stabilisé dans la cavité abdominale par des ligaments qui s'étendent notamment vers le foie et la rate. Avec sa face convexe, il forme la grande courbure gastrique (grande courbure de l'estomac / Curvatura major) et, avec sa face concave, la petite courbure gastrique (petite courbure de l'estomac / Curvatura minor). Sa paroi antérieure est désignée par Paries anterior, sa paroi postérieure par Paries posterior.

L'estomac est situé en position intrapéritonéale et présente ainsi un revêtement de séreuse, seul le cardia dorsal étant dépourvu de séreuse. Les mésogastres embryonnaires passent, du fait de la rotation gastrique, de leur position autrefois sagittale à une position frontale : le petit omentum s'étend de la petite courbure vers le hile hépatique, le grand omentum se déploie de la grande courbure vers le côlon transverse, la rate et le diaphragme.

On peut diviser l'estomac en différents segments :

Cardia / Ostium cardiacum :
L'orifice supérieur de l'estomac est une zone de 1-2 cm où l'œsophage débouche dans l'estomac. C'est ici que se situe la transition nette entre la muqueuse œsophagienne et la muqueuse gastrique, qui est généralement bien identifiable à l'endoscope.

Fundus gastrique / Fundus gastricus :
Au-dessus de l'orifice cardial, le fundus se bombe vers le haut, également appelé « coupole gastrique » ou Fornix gastricus. Le fundus est en règle générale rempli d'air, avalé involontairement lors des repas. Chez la personne en position debout, le fundus constitue le point le plus élevé de l'estomac, si bien que sur une radiographie l'air accumulé apparaît comme une « poche à air gastrique ». Face à l'orifice cardial, le fundus est délimité par un pli net (Incisura cardialis).

Corps de l'estomac / Corpus gastricum :
La partie principale de l'estomac est formée par le corps de l'estomac. On y trouve de profonds plis longitudinaux de la muqueuse (Plicae gastricae), qui s'étendent de l'orifice cardial jusqu'au pylore et qui sont également appelés « voie gastrique ».

Pylore / Pars pylorica :
Cette portion débute par l'antre pylorique dilaté (Antrum pyloricum), suivi du canal pylorique (Canalis pyloricus), et se termine par le pylore proprement dit (Pylorus). C'est ici que se situe le sphincter pylorique (M. sphincter pylori), formé par une puissante couche musculaire circulaire, qui ferme l'orifice inférieur de l'estomac (Ostium pyloricum). Le pylore ferme la sortie de l'estomac et laisse périodiquement passer un peu de bouillie alimentaire (chyme) dans le duodénum suivant.

Paroi gastrique

Au microscope, la paroi gastrique présente une structure en couches caractéristique de l'intérieur vers l'extérieur :

• À l'intérieur, la paroi gastrique est tapissée par la muqueuse (Tunica mucosa). On subdivise la muqueuse gastrique en trois sous-couches : la lamina epithelialis mucosae produit un mucus neutre visqueux qui protège la muqueuse gastrique des agressions mécaniques, thermiques et enzymatiques. En dessous se trouve, comme couche de glissement, la lamina propria mucosae, dans laquelle sont enchâssées les glandes gastriques (Glandulae gastricae). Enfin, on trouve une fine lamina muscularis mucosae, qui peut modifier le relief de la muqueuse.

• La muqueuse gastrique est suivie d'une couche de glissement lâche (Tela submucosa), constituée de tissu conjonctif et parcourue par un réseau dense de vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que par un réseau de fibres nerveuses, le plexus sous-muqueux (plexus de Meissner), qui contrôle la sécrétion gastrique. Ce plexus fonctionne indépendamment du système nerveux central (SNC), mais peut tout à fait être influencé par celui-ci par l'intermédiaire du système nerveux végétatif.

• Vient ensuite une puissante tunica muscularis, subdivisée en trois sous-couches dont les fibres ont chacune une orientation différente : une couche interne de petites fibres musculaires obliques (Fibrae obliquae), puis une couche musculaire circulaire (Stratum circulare) et, tout à l'extérieur, une couche musculaire longitudinale (Stratum longitudinale). Cette musculature assure le péristaltisme de l'estomac, responsable du brassage constant du chyme avec le suc gastrique. Entre les couches musculaires circulaire et longitudinale chemine un réseau de fibres nerveuses, le plexus myentérique (plexus d'Auerbach), qui contrôle la fonction de la musculature. Tout comme le plexus sous-muqueux, ce plexus fonctionne dans une large mesure de manière autonome, mais est influencé par le système nerveux végétatif.

• Suit de nouveau une couche de glissement conjonctive (Tela subserosa).

• L'ensemble est délimité par le péritoine en tant que membrane séreuse (Tunica serosa).

Glandes gastriques
Les glandes gastriques (Glandulae gastricae) sont situées dans la lamina propria mucosae et se trouvent au niveau du fundus et du corps de l'estomac. Jusqu'à 100 glandes sont présentes sur 1 mm² de la surface muqueuse. Différentes cellules siègent dans la paroi du tube glandulaire :

• Cellules à mucus : elles produisent le même mucus neutre que les cellules épithéliales.

• Cellules du collet : ces cellules sont situées assez superficiellement dans la glande et sécrètent un mucus alcalin, c'est-à-dire que le pH est élevé en raison des ions bicarbonate (ions OH-) qu'il contient. Cette propriété est importante pour contrôler et, le cas échéant, réguler le pH de l'estomac. Le mucus recouvre la muqueuse gastrique et la protège ainsi de l'autodigestion par l'agressif acide chlorhydrique (HCl) et les enzymes en tant que protéines autodigestives. Ce type cellulaire se trouve en abondance au niveau du cardia et du fundus de l'estomac.

• Cellules principales : ces cellules produisent l'enzyme précurseur inactif, le pepsinogène, qui est converti en enzyme actif, la pepsine, par l'acide chlorhydrique (HCl) après sa libération et qui est responsable de la digestion des protéines alimentaires. Comme l'enzyme n'entre en contact avec l'acide chlorhydrique qu'à la surface de la glande, on évite une autodigestion des glandes par l'enzyme. Cette forme cellulaire se situe principalement dans le corps de l'estomac.

• Cellules pariétales : ces cellules, que l'on trouve en plus grand nombre dans le corps gastrique, produisent en abondance des ions hydrogène (ions H+) nécessaires à la formation de l'acide chlorhydrique (HCl). L'acide chlorhydrique a un pH très bas, de 0,9 à 1,5. Les cellules pariétales produisent en outre ce que l'on appelle le facteur intrinsèque. Cette substance forme dans l'intestin un complexe avec la vitamine B12 issue de l'alimentation, qui peut alors franchir la paroi de l'intestin grêle. Cette vitamine revêt une importance particulière dans l'érythropoïèse (l'ablation de l'estomac peut entraîner une anémie).

• Cellules G : ces cellules, situées de préférence dans l'antre de l'estomac, produisent de la gastrine afin d'augmenter la production de HCl dans les cellules pariétales.

L'estomac sert de réservoir pour les aliments ingérés. Il peut stocker les aliments pendant des heures, ce qui nous permet de couvrir nos besoins nutritionnels quotidiens avec quelques repas plus copieux. Grâce au péristaltisme, le bol alimentaire (chyme) est mélangé au suc gastrique, les aliments sont fragmentés chimiquement, partiellement digérés, puis transférés par portions dans le duodénum.