Résection gastrique distale laparoscopique et gastrectomie dans le cancer gastrique
La chirurgie gastrique mini-invasive a débuté en Allemagne en 1994 avec la première résection B-I laparoscopique et en 1996 avec la première gastrectomie (1, 2). Pour les tumeurs gastriques bénignes et les GIST, les techniques de CMI représentent désormais des standards établis, dont l'application large n'est limitée que par la taille et la localisation de la tumeur.
En revanche, la situation est différente pour le cancer gastrique. Cela s'explique par les mesures maîtrisables et moins complexes dans les processus bénins de la paroi gastrique, sans nécessité d'une lymphadénectomie systématique ou parfois de reconstructions complexes du transit.
État des études
Pour la comparaison de la résection gastrique distale laparoscopique et ouverte dans le cancer gastrique, on dispose actuellement de 9 études randomisées (5 – 13) – aucune en revanche pour la gastrectomie – ainsi que de 13 méta-analyses (14 – 26). Les études prennent en compte aussi bien les carcinomes précoces que les tumeurs localement avancées, différentes variantes de résection (résection distale et subtotale, gastrectomie), différentes formes de lymphadénectomie (D1 et D2) ainsi que différentes techniques de résection (BI et BII, Y-Roux, suture mécanique, suture manuelle). La majorité des études provient d'Asie, une seule étude provient du monde occidental (8).
Tant pour la résection gastrique distale laparoscopique que pour la gastrectomie laparoscopique, les méta-analyses montrent une perte sanguine peropératoire significativement plus faible par rapport à la chirurgie ouverte dans le cancer gastrique. La durée de l'intervention est indiquée comme significativement plus longue pour les interventions par CMI que pour les procédés ouverts dans toutes les méta-analyses (16, 17). Selon une méta-analyse des États-Unis, le taux de conversion se situe entre 0 et 6,2 % (22).
La lymphadénectomie systématique D2 (D2-LAD) des compartiments I et II représente le standard actuel dans la chirurgie du cancer gastrique (4, 27). L'avantage oncologique de la D2-LAD par rapport à la D1-LAD moins radicale est démontré par l'étude néerlandaise sur le cancer gastrique de 2010 (28). Le nombre de ganglions lymphatiques à retirer, calculé d'après les résultats d'études anatomiques et de l'étude allemande sur le cancer gastrique, devrait comprendre 25 ganglions lymphatiques dans les procédés ouverts (29, 30, 31). Cette valeur indicative s'applique également aux lymphadénectomies laparoscopiques. Dans 9 des 13 méta-analyses, la LAD ouverte a donné un nombre plus élevé de ganglions lymphatiques retirés que la LAD laparoscopique, 4 analyses ont donné des résultats comparables.
Mesurée à la consommation postopératoire d'analgésiques, comme pour d'autres interventions par CMI, la douleur postopératoire lors des résections gastriques laparoscopiques est significativement plus faible par rapport aux procédés ouverts (32). Dans 8 méta-analyses, la durée de séjour hospitalier après les interventions laparoscopiques est plus courte par rapport à la résection ouverte, 3 analyses ne montrent aucune différence. Une analyse publiée en 2014 rapporte une durée de séjour postopératoire raccourcie d'environ 4 jours après la technique laparoscopique (23).
Concernant la mortalité postopératoire, presque toutes les analyses montrent des avantages pour les résections par CMI en termes d'infections de la plaie (22, 32). Une réduction des complications pulmonaires postopératoires ne peut cependant pas être retrouvée pour les procédures par CMI dans toutes les études (32). Des complications chirurgicales graves telles que les fistules pancréatiques et les insuffisances anastomotiques surviennent avec la même fréquence dans les deux procédures chirurgicales. De même, pour la létalité, les méta-analyses ne montrent aucune différence entre les résections gastriques laparoscopiques et ouvertes.
Les résultats oncologiques à long terme pour les résections distales dans les carcinomes précoces et les gastrectomies sont identiques pour les techniques laparoscopiques et ouvertes. Cependant, les résultats ne sont que partiellement valides, car dans la majorité des études, les résultats à long terme n'ont pas été recueillis. Il en va de même pour la qualité de vie. Dans une étude prospective randomisée de Corée, qui incluait 164 patients atteints de carcinomes T1, les patients qui avaient été opérés par technique de CMI ont montré des avantages significatifs en termes de perte d'appétit, de fatigue, de dysphagie et de troubles du sommeil au cours des 3 premiers mois (33). Cependant, une amélioration de la qualité de vie à long terme par rapport aux procédures ouvertes n'a pas pu être démontrée (34). Une étude japonaise de 2014 est parvenue au même résultat (35).
Conclusion : En raison de la situation actuellement défavorable des données, une classification définitive de la technique mini-invasive n'est pas encore possible. De plus grandes séries individuelles et des données de la région asiatique montrent une bonne faisabilité technique de principe et, pour les indications oncologiques, des résultats comparables à ceux de la technique ouverte.