Anastomoses manuelles dans le tractus gastro-intestinal
La cicatrisation des plaies dans le tractus gastro-intestinal est un processus complexe aux niveaux cellulaire et biochimique. On distingue trois phases se chevauchant : l'exsudative, la proliférative et la réparatrice.
La phase exsudative initiale, avec œdème et inflammation locale, dure environ 4 jours au niveau du tractus gastro-intestinal [1]. Elle débute par l'accolement des surfaces séreuses d'une anastomose intestinale par exsudation de fibrine, qui aboutit à une fermeture étanche aux gaz et aux liquides au cours des 4 à 6 premières heures. La solidité mécanique durant cette première phase de cicatrisation anastomotique est essentiellement assurée par le matériel de suture. L'intestin grêle réagit aux lésions de l'intégrité intestinale bien plus rapidement que le côlon, ce qui se traduit par l'augmentation rapide de la concentration en collagène et explique pourquoi les anastomoses colorectales présentent un risque plus élevé d'insuffisances [2]. La cicatrisation anastomotique est critique durant cette phase et peut conduire à des insuffisances précoces autour du 3e au 5e jour postopératoire.
La phase proliférative dure environ 14 jours et se caractérise par la prolifération croissante des fibroblastes et des cellules musculaires ainsi que par la formation de collagène, ce qui augmente la solidité de l'anastomose, de sorte que sa résistance à la traction ne dépend plus uniquement du matériel de suture. La néoangiogenèse s'inscrit également dans cette phase. Elle débute autour du 4e au 5e jour postopératoire et provient essentiellement de la sous-muqueuse. À la fin de la phase proliférative, les défauts muqueux sont complètement cicatrisés. La sous-muqueuse, riche en collagène, constitue durant cette phase la véritable couche pariétale porteuse de la suture. Après environ 10 jours, l'anastomose atteint, vis-à-vis de la pression d'éclatement, la résistance de l'intestin intact, dont la résistance maximale à la traction n'est toutefois atteinte qu'après 4 à 6 semaines [3].
Durant la phase réparatrice, s'effectue le remaniement définitif des couches pariétales à travers l'anastomose. Cette phase peut durer jusqu'à plusieurs mois et conduit – sous réserve d'une cicatrisation anastomotique non perturbée – à la solidité mécanique de l'intestin intact [4].
La condition absolue pour une anastomose suffisante est une mobilisation adéquate et donc un rapprochement sans tension d'extrémités intestinales bien vascularisées. Les squelettisations étendues entraînent une vascularisation insuffisante et doivent donc être évitées, tout comme une ablation agressive des appendices epiploicae du côlon, car ceux-ci représentent parfois des artères terminales.
Technique d'anastomose
Les anastomoses cousues à la main sont décrites de manière descriptive selon une terminologie définie. Le nombre de rangées indique le nombre de rangées de suture, le nombre de couches les couches pariétales traversées par la suture. La technique d'adaptation des berges de la plaie est décrite comme bout à bout, inversante, éversante et invaginante. En principe, toutes les sutures peuvent être réalisées soit en technique de points séparés, soit en surjet continu. Le surjet continu, monoplan, extramuqueux avec fil à double aiguille est fréquemment utilisé. Ce dernier est plus économique par rapport à la suture par points séparés, il introduit une moindre quantité de matériel étranger et il est facile à apprendre [5]. Des données expérimentales animales convaincantes existent pour le surjet continu monoplan [6].
Les techniques de suture inversante ont été introduites par Jobert (1822) et Lembert (1826) et reposent sur la constatation que les surfaces séreuses adhèrent rapidement, ce qui offre une plus grande sécurité contre les insuffisances. L'adaptation par couches de la paroi intestinale bout-à-bout a été étudiée au début des années 1950, entre autres par Gambee, qui a décrit une telle technique de suture monoplan en 1951. Des sutures par couches, ni inversantes ni éversantes, ont également été promues par Allgöwer et étayées par de bons résultats cliniques [7]. La condition préalable à une suture monoplan bout-à-bout sûre, qui conduit à un rétablissement rapide de la vascularisation, est une technique de préparation ménageant les tissus, une conduite du point permettant une bonne adaptation sans ischémie des bords intestinaux et une technique de nouage sûre. L'importance centrale de la sous-muqueuse pour la néoangiogenèse a pu être démontrée par des études [6], de même que l'importance de l'inversion de la muqueuse en 1970 par Goligher. Il a montré par une étude randomisée que la technique de suture avec enfouissement de la muqueuse (inversante) est supérieure à une technique dans laquelle la muqueuse conserve un contact externe (éversante) [8]. L'éversion de portions de muqueuse lors de l'anastomose entraîne à ces endroits une fréquence accrue de fuites, de fistules et d'abcès.
Facteurs influençant la cicatrisation de l'anastomose
Des facteurs chirurgico-techniques, propres au patient et externes influencent la cicatrisation de l'anastomose. Parmi les facteurs négatifs figurent :
- le manque d'expérience chirurgicale, la tension au niveau de l'anastomose, l'ischémie locale, une technique de suture incorrecte, la contamination du champ opératoire,
- l'état du patient, en particulier l'âge, l'obésité, les affections sous-jacentes (iléus, sepsis, diabète), la situation d'urgence, la médication (immunosuppression),
- le choix de l'agent anesthésique [9], la volémothérapie périopératoire, la radiochimiothérapie préopératoire, la préparation du patient (installation, mesures d'évacuation).
Une insuffisance anastomotique menaçante est associée à une morbidité et une létalité considérables [10, 11].
Anastomose termino-terminale
Dans l'anastomose termino-terminale, deux lumières terminales sont réunies à leurs extrémités ouvertes. Les lumières devraient avoir un diamètre comparable, ce qui réduit le risque de sténose de l'anastomose.
Anastomose termino-latérale ou latéro-terminale
Dans l'anastomose termino-latérale, la lumière terminale d'un segment d'organe creux est anastomosée avec un autre segment ouvert latéralement. L'indication se pose en cas de diamètre de lumière différent, comme c'est le cas par exemple pour l'anastomose au pied de l'anse dans la reconstruction en Y de Roux après gastrectomie ou résection gastrique partielle, l'œsophagojéjunostomie après gastrectomie ou la descendo-rectostomie après résection rectale.
Anastomose latéro-latérale
L'anastomose latéro-latérale réunit les ouvertures latérales de deux segments d'organes creux dans le but d'obtenir une anastomose à large lumière malgré des extrémités à petite lumière. On peut citer comme exemples les opérations de dérivation gastro-intestinale pour contourner des sténoses malignes, l'anastomose au pied de l'anse selon Braun ainsi que la reconstruction d'un réservoir, p. ex. après proctocolectomie pour rectocolite hémorragique.