Anatomy - Cholecystectomy, laparoscopic - general and visceral surgery

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  • General anatomy

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    The bile duct drains bile from the liver into the duodenum. This way, bile aids in the digestion of lipids in the food. The intrahepatic biliary tract comprises the right and left hepatic duct (ductus hepaticus dexter et sinister) which descend from the liver. Their union forms the common hepatic duct (CHD – ductus hepaticus communis). Along its course to the duodenum it is joined by the cystic duct (ductus cysticus) from the gallbladder (vesica biliaris). The union of the common hepatic duct and the cystic duct forms the common bile duct (CBD – ductus choledochus) which drains into the duodenum. The major duodenal papilla (papilla of Vater) is a sphincter muscle controlling the bile flow from the common bile duct into the duodenum.

  • Specific anatomy

    In 75% of cases, the sole arterial blood supply for the gallbladder is a single cystic artery, arising from the right hepatic artery which courses posterior to the right hepatic duct (see figure above). In all other cases, the cystic artery arises from other branches of the hepatic arteries, and even the gastroduodenal artery, and courses anterior to the common hepatic duct, or the gallbladder is supplied by several arterial branches. Many times, hemorrhage obscuring the view of the surgical field can be controlled by compressing the hepatic artery within the hepatoduodenal ligament or by clamping of the hepatic pedicle (Pringle maneuver). Persistent bleeding may be indicative of an accessory hepatic artery arising from the superior mesenteric artery!

    While anomalies of the cystic duct are less common than vascular variants, their impact in terms of injuries to the common bile duct is more severe. The cystic duct may join the biliary tree at any point, including the duodenal papilla. Therefore, the length of the cystic duct may vary significantly, from being very short to complete absence, and it may spiral anterior or posterior to the common hepatic duct or may even share a common wall (duplicated common bile duct). In addition, accessory bile ducts from the liver may drain into the cystic duct, gallbladder or right hepatic duct. Whenever the anatomy of the cystic duct is in doubt, there is always the option of opening up the gallbladder and probing the cystic duct from within the gallbladder. Option: In case of doubt perform intraoperative cholangiography!

    Injuries of the common bile duct are mostly due to anatomical anomalies or disease-induced tissue changes. Excessive traction on the cystic duct may result in knuckling of the common duct and applying the forceps too low, thereby catching and ligating part of the edge of the common bile duct. This will result in stenosis or even complete transection of the CBD.

  • Funktionelle Leberanatomie

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    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

  • Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I

    Lobus caudatus

    Segment I/II/III

    lateraler linker Leberlappen

    Segment IV

    linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)

    Segment I/II/III/IV

    linke Leberhälfte

    Segment V/VIII

    rechter paramedianer Sektor

    Segment VI/VII

    rechter lateraler Sektor

    Segment V/VI/VII/VIII

    rechte Leberhälfte

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch. Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

    Varianten

    Pfortadersystem

    • Anomalien der Pfortaderbifurkation betreffen fast immer den rechten Pfortaderhauptstamm
    • Pfortadertrifurkation: rechter Hauptstamm fehlt, stattdessen liegen zwei Äste für die rechten Doppelsegmente V/VIII und VI/VII vor (Abb. 1a); gelegentlich kann einer der rechten Äste auch aus dem linken Pfortaderhauptstamm entspringen (Abb.1b)
    • Varianten des linken Pfortadersystems betreffen selten den Hauptstamm, sondern fast immer die Aufteilung: mehrere kleine Pfortaderäste anstelle von zwei Segmentästen IVa/IVb, gelegentlich auch zusätzlicher, intermediärer Ast zwischen den Segmentästen II und III
    15_LAV_01_a_b_Pfortader_Lebervenen

    Abb. 1a und 1b: PV = portal vein (Pfortader), LPV = left portal vein, RA = rechter anteriorer Pfortaderast, RP = rechter posteriorer Pfortaderast

    Lebervenen

    • Varianten der Lebervenen sind häufiger als die des Pfortadersystems
    • Abweichungen von den von Couinaud beschriebenen Hepatikasektoren  betreffen insb. die Territorien der rechten und mittleren Lebervene 
  • Leberarterien

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt.

    Varianten
    • Abweichungen vom Normalverteilungstyp finden sich in 30 % der Fälle
    • häufigste anatomische Varianten sind eine eigentliche oder akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior (Abb. 2a-b) oder aus der A. gastrica sinistra (Abb. 2c-d)
    • gelegentlich liegen beide Varianten gemeinsam vor (Abb. 2e)
    15_LAV_02_a_b_Leberarterie
    15_LAV_02_c_d_Leberarterie
    15_LAV_02_e_Leberarterie
  • Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen.

    Varianten

    Ductus hepaticus sinister

    • häufigste (ca. 25 %) und klinisch bedeutsamste Variante ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen (Abb. 3a)
    • bei links-lateralen Resektionen, entsprechenden Leberlebendspenden und beim Lebersplitting kann es leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen
    15_LAV_03_a_Gallenwege

    Ductus hepaticus dexter

    • gelegentlich sehr kurz oder fehlend, sodass anteriorer und posteriorer Pedikel für das Doppelsegment V/VIII bzw. VI/VII unmittelbar aus dem Ductus hepaticus communis entstammen (Abb. 3b); eine typische Hepatikusgabel fehlt dann
    15_LAV_03_b_Gallenwege

    Abb. 3b bis 3g: rp = rechter posteriorer Gallengang, ra = rechter anteriorer Gallengang, dhs = Ductus hepaticus sinister

    Mündungsvarianten

    • Mündung des posterioren Gallenganges direkt in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder choledochus (Abb. 3c-d)
    15_LAV_03_c_Gallenwege
    15_LAV_03_d_Gallenwege
    • Mündung von anteriorem und viel häufiger posteriorem rechten Gallengang in den linken Ductus hepaticus (Abb. 3e-g)
    • wichtig bei Hemihepatektomie links: akzidentelle Durchtrennung kann zu ausgeprägten Galleleckagen und segmentalen Cholestasen im rechten Leberlappen führen
    15_LAV_03_e_Gallenwege
    15_LAV_03_f_Gallenwege
    15_LAV_03_g_Gallenwege
  • Regionäre Lymphknoten

    Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

    1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliaci in den Truncus intestinalis ab.
    2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

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