Gestione perioperatoria - Hybrid-NOTES - Resezione del sigma

La NOTES ("natural orifice transluminal endoscopic surgery") ha il potenziale di ottimizzare ulteriormente gli interventi mini-invasivi.

La maggior parte degli interventi NOTES ("natural orifice transluminal endoscopic surgery") sono procedure transvaginali.

L'accesso transvaginale alla cavità addominale viene da tempo utilizzato di routine dai colleghi ginecologi. Gli strumenti vengono introdotti nella cavità addominale sotto visione tramite colpotomia. Grazie alla distensibilità della parete vaginale è possibile introdurre anche strumenti di lavoro di diametro maggiore, nonché recuperare preparati di dimensioni più grandi.

Le vere procedure NOTES sono da considerarsi sperimentali, mentre la procedura ibrida qui presentata, con recupero transvaginale del preparato e preparazione intracorporea dell'anastomosi, è stata inclusa nella linea guida Sk2 Malattia diverticolare/Diverticolite della Società Tedesca di Gastroenterologia, Malattie dell'Apparato Digerente e del Metabolismo (DGVS) e della Società Tedesca di Chirurgia Generale e Viscerale (DGAV).

La preparazione laparoscopica intra-addominale del sigma richiede accessi aggiuntivi attraverso la parete addominale, che nell'esempio viene realizzata, per un'ulteriore minimizzazione, con trocar da 5 mm e un'ottica da 5 mm.

Rispetto alla chirurgia laparoscopica convenzionale, ci si aspettano meno dolori, meno infezioni delle ferite ed ernie cicatriziali. Il risultato estetico è in ogni caso migliore.

Nel presente caso, la resezione del sigma in tecnica Hybrid-NOTES è indicata da una diverticolite del sigma stenosante.

• Controindicazioni generali per l'approccio laparoscopico (ad es. intolleranza allo pneumoperitoneo, al posizionamento estremo o presenza di un ileo).
• Peritonite generalizzata
• Precedenti interventi addominali o aderenze non costituiscono di per sé una controindicazione all'approccio laparoscopico, ma possono giustificare una conversione alla procedura aperta.

Diagnostica d'emergenza

• Esame clinico: una costellazione di sintomi tipica e quasi patognomonica per una diverticolite è costituita da età >50, precedenti episodi, aumento del dolore con il movimento, localizzazione e dolore alla pressione nel quadrante inferiore sinistro dell'addome, DD sindrome dell'intestino irritabile.
• Esami di laboratorio (parametri infiammatori), controllo dell'andamento entro 48 h, poiché nei decorsi complicati i valori infiammatori aumentano solo più tardi.
• Diagnostica per immagini in sezione: le tecniche di imaging (US, TC) sono decisive e indispensabili per la diagnosi di malattia diverticolare. La sonografia è equivalente alla TC, e rappresenta quindi la prima scelta nella diagnostica per immagini in sezione. In caso di discrepanze o di rappresentazione ecografica inadeguata, TC dell'addome con applicazione rettale di mezzo di contrasto.

diagnostica aggiuntiva in caso di intervento elettivo

• Colonscopia completa: non necessaria per la diagnosi di diverticolite, tuttavia assolutamente raccomandata prima di una resezione sigmoidea elettiva per escludere altri reperti rilevanti. Esame precoce (12-24 h) in caso di sanguinamento diverticolare per la localizzazione del sanguinamento ed eventuale trattamento interventistico.
• Manometria sfinterica opzionale
• TC con pneumocolon in caso di colonscopia frustrata/impossibile

• lavaggio intestinale ortogrado
• rasatura della parete addominale
• marcatura della posizione ottimale per un'eventuale stomia sulla parete addominale

in sala operatoria:

• posizionamento di un catetere a permanenza
• profilassi antibiotica single-shot (ad es. cefalosporina di 2ª generazione + metronidazolo)
• posizionamento di prova dopo l'applicazione dei supporti

• Sanguinamento/sanguinamento postoperatorio con somministrazione di sangue eterologo ed eventuale revisione chirurgica
• Insufficienza anastomotica con peritonite locale o generalizzata con conseguente sepsi, reintervento, resezione con discontinuità e confezionamento di uno stoma.
• Formazione di ascesso intraddominale
• Lesione dell'uretere sinistro, dei vasi iliaci, della milza, del rene, del pancreas
• Complicanze specifiche dovute all'accesso transvaginale come lesione del retto/vescica/annessi durante l'introduzione del trocar/sacchetto di estrazione o della pellicola protettiva
• Confezionamento primario di un'ileostomia protettiva o resezione primaria con discontinuità
• Conversione
• Modifica dell'alvo
• Ernia da trocar
• Rischio di lesione dell'apparato sfinterico da parte della suturatrice meccanica