Gestione perioperatoria - Bypass carotido-succlavio alloplastico in stenosi dell'a. succlavia sinistra

Stenosi od occlusione dell'a. subclavia con sintomatologia chiaramente attribuibile:

• insufficienza vertebrobasilare clinicamente rilevante e riproducibile mediante test di provocazione
• ipoperfusione del braccio che richiede trattamento (claudicatio brachialis)

• inoperabilità generale (grave coronaropatia, BPCO, patologia tumorale inoperabile)
• periferia vascolare inoperabile
• esiti di radioterapia nel distretto vascolare, ad es. dopo dissezione del collo (neck dissection)
• stenosi asintomatiche!

Anamnesi

• fattori di rischio vascolare: fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemie, diabete mellito

Esame clinico-neurologico

• > 90 % delle stenosi e delle occlusioni dei vasi sopra-aortici (ACI, a. vertebrale, ecc.) rimangono clinicamente asintomatiche e vengono scoperte in modo puramente casuale nell'ambito di esami di screening o di imaging preoperatorio
• la sintomatologia deriva dalla localizzazione delle lesioni nel punto di distribuzione della perfusione cerebrale e della vascolarizzazione dell'arto superiore

1. Sintomi cerebrali

• processi occlusivi dell'a. succlavia in prossimità dell'arco aortico, prima dell'origine dell'a. vertebrale → insufficienza vertebrobasilare: vertigini rotatorie intermittenti («drop-attacks»), ipoacusia dell'orecchio interno, instabilità della marcia
• processi occlusivi nel territorio vertebrale -> sindrome di Wallenberg: sindrome di Horner, atassia, paresi del velo palatino (ciascuna ipsilaterale), disturbi dissociati della sensibilità controlaterali
• Fenomeno del furto (steal): provocazione dei disturbi (vertigini, drop-attacks) durante il lavoro con il braccio del lato interessato (per sottrazione di sangue dal territorio basilare attraverso il flusso retrogrado dell'a. vertebrale)

2. Sintomi periferici

• riduzione della pressione arteriosa del braccio interessato
• polso dell'arto superiore ridotto o assente
• claudicatio brachiale

Doppler ed ecocolordoppler (duplex)

Nell'esame ecografico dei vasi extracranici che vascolarizzano l'encefalo, tutti i vasi dovrebbero sempre essere valutati in sezione trasversale e longitudinale:

• a. carotide comune dal tratto prossimale fino alla biforcazione carotidea
• biforcazione carotidea con a. carotide interna a origine dorsolaterale
• a. carotide esterna
• a. vertebrale nei segmenti da V1 a V3
• a. succlavia e a. ascellare

Sia il tronco brachiocefalico sia la zona di origine dell'a. succlavia sinistra, per motivi anatomici, non sono generalmente visualizzabili in modo diretto. Dallo spettro di flusso dei tratti arteriosi più craniali è tuttavia possibile dedurre indirettamente la presenza di stenosi nell'afflusso (prova di chiusura del pugno, applicazione di un bracciale per la pressione → inversione del flusso).

Angiografia a sottrazione digitale (DSA), angio-RM

• rappresentazione della circolazione sopra-aortica, incluso il braccio, e del circolo del furto (steal)

TC o RM dell'encefalo

• esclusione di eventi ischemici cerebrali

Esame cardiologico

• ECG a riposo e da sforzo
• eventualmente ecocardiografia

Esame radiografico del torace

Laboratorio

• emocromo
• elettroliti
• coagulazione
• indici di ritenzione (funzione renale)
• enzimi epatici
• lipidi ematici
• gruppo sanguigno

• contrassegnare il lato, tricotomia
• digiuno di 2 – 6 ore in base allo standard della clinica
• mantenere gli antiaggreganti; nella terapia duale decisione individuale in base al profilo di rischio cardiaco

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite emoderivati di sangue estraneo
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Danni cutanei, vascolari e nervosi, ad es. dovuti al posizionamento
• Cheloidi

Rischi operatori specifici

• Disturbi della perfusione cerebrale/ictus
• Lesione dei nervi cervicali: raucedine, perdita della voce, disturbi della deglutizione e della respirazione, paresi dell'angolo della bocca, movimenti incontrollati della lingua, debolezza nell'elevazione della spalla, sindrome di Horner (miosi, ptosi, enoftalmo)
• Emorragie secondarie, eventualmente decompressione chirurgica d'urgenza
• aumentato rischio infettivo con protesi vascolari in materiale sintetico; sepsi, eventualmente revisione chirurgica con rimozione della protesi
• complicanze cardiopolmonari: infarto miocardico, polmonite, embolia polmonare
• aneurisma anastomotico -> re-intervento
• angiografia intraoperatoria: insufficienza renale indotta dal mezzo di contrasto
• Fistola linfatica, cisti linfatica