1.1 Pozisyonlamaya Bağlı Komplikasyonlar
Organ ekspozisyonunu iyileştirmek amacıyla laparoskopik girişimlerde hastalar sıklıkla ekstrem pozisyonlara getirilir; bu nedenle pozisyonlama sırasında yüzeyel seyreden uzun sinirler zarar görebilir. Özellikle risk altında olanlar:
- N. peroneus
- N. femoralis
- N. ulnaris
- Plexus brachialis
Profilaksi
- Baş aşağı (Trendelenburg) pozisyonu beklendiğinde yastıklanmış omuz destekleri.
- Litotomi (taş kesme) pozisyonunda bacak destekleri, fibula başı bölgesinde ayrıca jel yastıklarla desteklenmelidir.
- Vücuda yatırılmış kollar dirsek bölgesinde ayrıca yastıklanmalı ve pronasyon pozisyonunda gevşek olarak vücuda sabitlenmelidir.
- Vücuttan açılmış kollar yastıklanmış bir kol desteğine yerleştirilmeli ve 90°'den fazla abduksiyona getirilmemelidir.
1.2 Pnömoperitoneuma Bağlı Komplikasyonlar
Pnömoperitoneum, hemodinamik, pulmoner, renal ve endokrin düzeyde çok sayıda patolojik değişikliği tetikleyebilir. İntraabdominal basınca, anestezi türüne, kullanılan ventilasyon tekniğine ve altta yatan hastalıklara bağlı olarak aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Kardiyovasküler komplikasyonlar
- Aritmiler
- Kalp durması
- Pnömoperikardiyum
- Hipo/hipertansiyon
Pulmoner komplikasyonlar
- Akciğer ödemi
- Atelektaziler
- Gaz embolisi
- Barotravma
- Hipoksemi
- Pnömotoraks/-mediastinum
Acil önlem
- Pnömoperitonyumun boşaltılması
- Komplikasyon anesteziyolojik açıdan kontrol altına alınamıyorsa, gerektiğinde açık yönteme geçilir veya girişim sonlandırılır.
Aşırı subkutan cilt amfizemi
Tüm laparoskopilerin %3'üne varan oranında, ekstrem durumlarda hava yollarının tehdit edici kompresyonuna ve sekonder olarak pnömotoraks ve pnömomediastinuma yol açabilen ve bu durumda CO2'nin boşaltılması için servikal (kollar) insizyon gerektiren servikal cilt amfizemi ortaya çıkar. Bir CO2 pnömotoraksında ventilasyon sorunları yoksa, CO2 toraksta hızla emildiğinden başlangıçta beklenebilir; ventilasyon sorunları veya yaygın bir kapnotoraks varlığında toraks dreni endikedir. Gevşek doku nedeniyle özellikle yaşlı hastalar etkilenir.
1.3 Transvajinal erişime bağlı özel komplikasyonlar
Trokarların yerleştirilmesi sırasında rektum/mesane/adneks yaralanması. Bu komplikasyonlar, transabdominal optik üzerinden iyi bir görüş sağlandığında önlenebilir.
1.4 Anastomoz kaçağı
Su testi pozitifse, küçük ve kolay ulaşılabilir bir yetmezlikte üzerinden dikiş (sütür) denenebilir. Bu durumda koruyucu bir ileostomi açılması düşünülmelidir. Şüphe durumunda anastomoz yeniden oluşturulmalıdır.
1.5 İntraabdominal veya retroperitoneal organların yaralanması
Bağırsak yaralanması:
- Risk faktörü ilk trokar yerleştirmesidir!
- Açık yerleştirme ve insizyonun skarların dışına yerleştirilmesi ile önlenir.
- Bağırsak yalnızca atravmatik tutucu penslerle ve görüş altında tutulur. Aletler yalnızca teniae ve appendices epiploicae bölgesinde kullanılır. Bağırsağa traksiyondan kaçınılır. Diseksiyon ve koagülasyon yalnızca görüş altında yapılır.
- Adezyoliz riski artırır! Yaralanma paternleri, serozal defektlerden transmural açılmalara ve tam kesilere kadar, ayrıca ilgili bağırsak segmentinin sonrasında iskemisine yol açan mezenterik yırtılmalara kadar uzanır.
- Termal lezyonların gözden kaçırılması özellikle kolaydır. Bipolar makas veya ultrasonik disektör ile oluşan termal hasarlar özellikle sol fleksura bölgesinde görülür.
- Önlemler: Karın duvarının kapatılmasından önce yeniden dikkatli bir inspeksiyon yapılır. Daha küçük lezyonlar üzerinden dikiş ile kapatılır, gerektiğinde primer anastomozlu ekonomik (koruyucu) rezeksiyon uygulanır.
Dalak yaralanması
Acil splenektomi artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğundan, her zaman dalak koruyucu tedavi hedeflenmelidir.
Yüzeysel kapsül defektleri elektrokoagülasyon, hemostatik yamalar ve kompresyon ile tedavi edilir. Gerektiğinde, dalağın rezorbe olabilen bir sentetik ağ içine yerleştirildiği splenorafi ile kalıcı eksternal kompresyon uygulanır.
Pankreas yaralanması
Olası bir pankreas fistülünde sekresyonun drene edilebilmesi için bir dren yerleştirilir.
Damar yaralanmaları
Trokar yerleştirilmesi sırasında epigastrik damarların yaralanması (obezitede karın duvarı kanamasının fark edilmesi güçtür!).
Tedavi: Trokar giriş yerinin üst ve altına U-sütürleri, alternatif olarak insizyon yerinin genişletilmesi ve doğrudan üzerinden dikilmesi.
İntraabdominal kanama durumunda kanamanın fark edilmesi ve lokalize edilmesi.
Kompresyon/klemp ile primer kanama kontrolü ve kanamanın laparoskopik olarak durdurulup durdurulamayacağına karar verilmesi. Konversiyon laparotomisi için geniş endikasyon, gerektiğinde bir damar cerrahının devreye sokulması. Damar seti ve kan ürünlerinin hazır bulundurulması. Yaralı damarın ekspoze edilmesiyle anatomik genel görünümün sağlanması. Damar defektinin ligasyonu veya doğrudan sütür ya da interpozisyon greftiyle rezeksiyon yoluyla onarımı.
Üreter yaralanması
Üreter yaralanmalarından sonra ciddi komplikasyon oranı artar (böbrek yetmezliği, anastomoz kaçağı, kanamalar).
İntraoperatif tanımlamayı kolaylaştırmak için güvenli intraoperatif görüntüleme ile önlem, gerektiğinde preoperatif stentleme
Tedavi: Bir double-J kateter yerleştirilmesi, gerektiğinde doğrudan sütür, dışa ağızlaştırma, karşı tarafa implantasyon, Psoas-hitch.
Vajinal yaralanma
Zımba (stapler) cihazının kullanımı sırasında vajinanın kazara sıkışması rektovajinal fistül oluşumuna yol açabilir!