Perioperatif yönetim - Hibrit-NOTES - Sigma rezeksiyonu

NOTES ("natural orifice transluminal endoscopic surgery"), minimal invaziv ameliyatları daha da optimize etme potansiyeline sahiptir.

NOTES ("natural orifice transluminal endoscopic surgery") girişimlerinin büyük çoğunluğu transvajinal prosedürlerdir.

Karın boşluğuna transvajinal giriş, jinekoloji meslektaşları tarafından uzun süredir rutin olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemde aletler, kolpotomi yoluyla görüş altında karın boşluğuna sokulur. Vajinal duvarın esnekliği sayesinde, daha büyük çaplı çalışma aletleri de sokulabilir ve daha büyük spesimenler çıkarılabilir.

Gerçek NOTES yöntemleri deneysel olarak sınıflandırılmalıdır; buna karşın burada gösterilen, transvajinal spesimen çıkarımı ve intrakorporeal anastomoz hazırlığını içeren hibrit yöntem, Alman Gastroenteroloji, Sindirim ve Metabolizma Hastalıkları Derneği (DGVS) ve Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği'nin (DGAV) Divertikül hastalığı/Divertikülit Sk2 kılavuzuna dahil edilmiştir.

İntraabdominal, laparoskopik sigma preparasyonu, karın duvarından ek girişler gerektirir; örnekte bu, daha fazla minimalizasyon için 5'lik trokarlar ve 5 mm'lik bir optik ile gerçekleştirilir.

Konvansiyonel laparoskopik cerrahiyle karşılaştırıldığında daha az ağrı, daha az yara enfeksiyonu ve insizyonel herni beklenmektedir. Kozmetik sonuç her durumda daha iyidir.

Mevcut olguda, hibrit-NOTES tekniğiyle sigma rezeksiyonu, stenozan bir sigma divertiküliti nedeniyle endike edilmiştir.

• Laparoskopik girişim için genel kontrendikasyonlar (ör. pnömoperitona, ekstrem pozisyona toleranssızlık veya ileus varlığı).
• Yaygın peritonit
• Geçirilmiş abdominal ameliyatlar veya adezyonlar kendi başlarına laparoskopik girişim için bir kontrendikasyon değildir, ancak açık yönteme konversiyonu gerekçelendirebilir.

Acil Tanı

• Klinik muayene: Divertikülit için tipik, neredeyse patognomonik semptom konstelasyonu; yaş >50, önceki ataklar, hareketle artan ağrı, sol alt kadranda lokalizasyon ve hassasiyet olup, AT olarak irritabl bağırsak sendromudur.
• Laboratuvar tetkikleri (enflamasyon parametreleri), 48 saat içinde takip kontrolü; çünkü komplike seyirde enflamasyon değerleri ancak daha geç yükselir.
• Kesitsel görüntüleme: Görüntüleme yöntemleri (US, BT) divertikül hastalığı tanısı için belirleyici ve vazgeçilmezdir. Sonografi bu konuda BT ile eşdeğerdir, yani kesitsel görüntülemede ilk sırada yer alır. Uyumsuz olgularda veya yetersiz US görüntülemesinde, rektal kontrast madde uygulamasıyla abdomen BT'si yapılır.

elektif ameliyatta ek tanı

• Tam kolonoskopi: Divertikülit tanısı için gerekli değildir; ancak elektif sigma rezeksiyonu öncesinde diğer ilgili bulguları dışlamak için kesinlikle önerilir. Divertikül kanamasında, kanama lokalizasyonu ve gerektiğinde girişimsel tedavi için erken muayene (12-24 saat).
• Opsiyonel sfinkter manometrisi
• Başarısız / imkansız kolonoskopide pnömokolon BT

• ortograd bağırsak lavajı
• karın duvarının tıraşlanması
• olası bir stoma için optimal konumun karın duvarı üzerinde işaretlenmesi

ameliyathanede:

• kalıcı sonda yerleştirilmesi
• tek doz antibiyotik profilaksisi (ör. 2. kuşak sefalosporin + metronidazol)
• destekler yerleştirildikten sonra deneme pozisyonlaması

• Kanama / postoperatif kanama, yabancı kan verilmesi ve gerektiğinde cerrahi revizyon
• Sepsis, reoperasyon, diskontinüite rezeksiyonu ve stoma açılmasıyla sonuçlanan lokal veya jeneralize peritonitli anastomoz yetmezliği.
• İntraabdominal apse oluşumu
• Sol üreter, iliak damarlar, dalak, böbrek, pankreas yaralanması
• Trokar/örnek toplama torbası veya koruyucu kılıfın yerleştirilmesi sırasında rektum/mesane/adneks yaralanması gibi transvajinal girişe özgü komplikasyonlar
• Koruyucu bir ileostominin primer olarak oluşturulması veya primer diskontinüite rezeksiyonu
• Konversiyon
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
• Trokar fıtığı
• Stapler ile sfinkter aparatının yaralanma riski