Perioperatif yönetim - Laparoskopik onkolojik sigmoid rezeksiyonu

• Sigmoid kolon bölgesinde malign tümör
• Yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi bulgusu ile birlikte sigmoid kolonda endoskopik olarak (tamamen) çıkarılamayan polip.
• Dignitesi kesin olarak tanımlanamayan tümöral bir değişikliğin varlığı.

Mevcut olguda, endoskopik olarak sağlam sınırlarla çıkarılamamış malign bir polip söz konusudur: pT1 sm3 R1. Tümör kurulunda, sm3/R1 bulgusu nedeniyle tamamlamanın laparoskopik-onkolojik sigmoid rezeksiyon olarak yapılması önerilmiştir.

• Laparoskopik girişim için genel kontrendikasyonlar (örn. pnömoperitoneuma, ekstrem pozisyona intolerans veya ileus varlığı).
• Belirgin intraabdominal yapışıklıklar
• Yaygın peritonit
• Rezeksiyonu teknik nedenlerle laparoskopik olarak mümkün olmayan, çevre yapılara infiltrasyon gösteren T4 tümör.
• Rölatif kontrendikasyonlar: Ağır pıhtılaşma bozuklukları (Quick < %50, PTT > 60 sn., trombositler < 50/nl), Caput medusae ile birlikte belirgin portal hipertansiyon.

• Klinik muayene
• Laboratuvar tetkikleri (tümör belirteçleri CEA ve CA19-9 dahil)
• Tam kolonoskopi; kolonoskopi mümkün değilse veya tamamlanamıyorsa: Pnömokolon BT
• Biyopsi örneklerinin alınması
• Toraks/abdomen BT
• Gerektiğinde karaciğer MR, kontrastlı karaciğer ultrasonografisi

• Antikoagülan tedavinin gözden geçirilmesi: Aspirin ile perioperatif tedavi sürdürülebilir. Klopidogrel (ADP inhibitörü) en az 5 gün önceden kesilmelidir. K vitamini antagonistleri 7 gün, NOAK (yeni oral antikoagülanlar) en az 3 gün preoperatif olarak kesilmeli, kısa etkili heparinlerle köprüleme yapılmalıdır.
• Preoperatif bağırsak hazırlığı: Mevcut veriler, topikal antibiyotik eklenmesiyle anterograd bağırsak lavajını desteklemektedir.
• Karın duvarının tıraşlanması
• Olası bir stoma için optimal konumun karın duvarı üzerinde işaretlenmesi

ameliyathanede:

• Kalıcı sonda yerleştirilmesi
• Unacid ile perioperatif antibiyoterapi

• Kanama/postoperatif kanama; yabancı kan verilmesi ve gerektiğinde cerrahi revizyon
• Lokal veya yaygın peritonit ile birlikte anastomoz yetmezliği ve buna bağlı sepsis, reoperasyon, diskontinuite rezeksiyonu veya koruyucu ileostomi oluşturulması
• Nervi hypogastrici inferiores'in yaralanmasına bağlı olarak erkekte impotentia coeundi, gaita inkontinansı ve mesane boşaltım bozuklukları
• İntraabdominal apse oluşumu
• Sol üreterin, iliak damarların, iç genital organların (kadınlarda), mesanenin, dalağın, böbreğin, pankreasın yaralanması
• Koruyucu ileostomi oluşturulması
• Konversiyon
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
• Trokar fıtığı
• Stapler nedeniyle sfinkter aparatının yaralanma riski
• Lokal nüks