Tanımlar
Obezite cerrahisi, kalıcı bir kilo kaybı yoluyla komorbiditelerin iyileştirilmesi veya bunların önlenmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasının amaçlandığı cerrahi girişimleri ifade eder. Cerrahi girişimlerin öncelikli hedefi, önceden var olan tip 2 diabetes mellitusta glisemik metabolik durumu iyileştirmek olduğunda, bundan metabolik cerrahi olarak söz edilir.
DSÖ'ye göre obezite sınıflaması, Beden Kitle İndeksi (BKİ) temeline dayanır: vücut ağırlığının, boyun karesine bölünmesi (kg/m²). Avrupalılar için obezite şu şekilde sınıflandırılır
- Derece I (BKİ 30–34,9 kg/m²
- Derece II (BKİ 35–39,9 kg/m²
- Derece III (BKİ ≥40 kg/m²
Obezite multifaktöriyel kökenlidir; sonuçta pozitif enerji dengesi, aşırı alınan enerjinin başlıca yağ dokusunda ve karaciğerde depolanmasına yol açar. Kilo kaybı; diğerlerinin yanı sıra insülin direnci, kan şekeri, kan basıncı, kan yağları, gastroözofageal reflü, üriner inkontinans, gonartroz, omurga şikâyetleri, intertrigo, infertilite, obstrüktif uyku apne sendromu ve astımda düzelme ile birlikte belirli kanser hastalıkları riskinde azalma ile ilişkilidir.
Obezite veya metabolik cerrahi endikasyonları
Komorbiditelerin ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesine yönelik kalıcı kilo kaybı, ileri derecede obezitede beslenme, egzersiz, davranış ve farmakoterapi ile tek başına veya kombinasyon halinde mümkündür, ancak sıklıkla sağlanamaz [1 - 4]. Kilo kaybına yönelik konservatif önlemlerle tek başına veya kombinasyon halinde karşılaştırıldığında, cerrahi tedavi belirgin biçimde daha etkilidir ve genellikle hedeflenen tedavi amacına ulaşır [5 - 12].
Bir obezite cerrahisi girişimi endikasyonu aşağıdaki koşullar altında vardır [13 - 16]:
1. Konservatif tedavinin tüketilmesinden sonra, eşlik eden hastalıklar ve kontrendikasyonlar olmaksızın BMI ≥ 40 kg/m².
2. Tip 2 diabetes mellitus, koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği, hiperlipidemi, arteriyel hipertansiyon, nefropati, obstrüktif uyku apne sendromu, obezite hipoventilasyon sendromu, Pickwick sendromu, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer veya alkole bağlı olmayan steatohepatit, gastroözofageal reflü hastalığı, astım, kronik venöz yetmezlik, üriner inkontinans, immobilize edici eklem hastalığı, fertilite kısıtlılığı veya polikistik over sendromu gibi bir veya daha fazla obeziteyle ilişkili eşlik eden hastalık ile BMI ≥ 35 kg/m².
3. Aşağıdaki koşullardan biri mevcutsa, önceden konservatif tedavi denemesi olmaksızın obezite cerrahisi girişimi için primer endikasyon:
- BMI ≥ 50 kg/m²
- Konservatif tedavi denemesi multidisipliner ekip tarafından başarı vaat etmeyen veya umutsuz olarak değerlendirilir.
- Cerrahi girişimin ertelenmesine izin vermeyen, eşlik eden ve sonuçta ortaya çıkan hastalıkların özellikle ağır seyrettiği hastalarda.
Metabolik cerrahi anlamında bir primer endikasyon, BMI ≥ 40 kg/m² ve eşlik eden tip 2 diabetes mellitus durumunda, tedavi hedefi olarak glisemik metabolik durumun iyileştirilmesi kilo kaybından daha ön planda olduğunda konulabilir. Bu hastalarda ameliyat endikasyonunun konulması için, obezite cerrahisi anlamında konservatif tedavinin tüketildiğinin kanıtlanması gerekli değildir [17, American Diabetes Association 2017].
Obezite veya metabolik cerrahi için kontrendikasyonlar
Aşağıdaki hastalıklarda ve durumlarda obezite veya metabolik cerrahi - güncel olarak kanıt eksikliğine rağmen - kontrendike kabul edilir:
1. Stabil olmayan psikopatolojik durumlar, tedavi edilmemiş bulimia nervoza, aktif madde bağımlılığı.
2. Tüketici nitelikte temel hastalıklar, malign neoplaziler, tedavi edilmemiş endokrin nedenler, ameliyat sonrası katabolik metabolizma nedeniyle kötüleşen kronik hastalıklar.
3. Mevcut veya yakın zamanda planlanan gebelik.
Belirtilen hastalıklar ve durumlar başarıyla tedavi edilebilirse yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
Aşağıdakiler kontrendikasyon oluşturmaz:
- ileri yaş (≥ 65 yaş) [18]
- Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları [19]
- mevcut çocuk sahibi olma isteği [20]
- Tip 1 diyabet [21]
Cerrahi Yöntemler
Obezite ve komorbiditelerinin tedavisinde etkili cerrahi yöntemler şunlardır:
- Tüp mide oluşturma („Sleeve Gastrektomi“, SG)
- proksimal Roux-en-Y gastrik bypass (pRYGB)
- Omega-Loop gastrik bypass (MGB)
- duodenal switch ile/olmadan biliopankreatik diversiyon (BPD veya BPD-DS)
Tüm hastalar için toptan önerilebilecek bir cerrahi yöntem yoktur; aksine yöntem seçimi, hastanın tıbbi, psikososyal ve genel yaşam koşullarına göre bireysel olarak yönlendirilmelidir [22]. Mevcut kanıtlar, obezite ve metabolik cerrahide birincil girişim olarak cerrahi bir „altın standart“ tanımlanmasına olanak vermemektedir.
Aşırı obezite formları olan hastalarda (BMI > 50 kg/m²) ve/veya belirgin komorbidite durumunda, perioperatif riski azaltmak amacıyla kademeli konseptler düşünülebilir; örneğin önce sleeve gastrektomi, ardından gastrik bypass [23]. Tüm girişimler ideal olarak laparoskopik yapılmalıdır.
1. Tüp mide („Sleeve Gastrektomi“, SG)
SG başlangıçta duodenal switch ile biliopankreatik diversiyonda (BPD-DS) ek besin kısıtlaması ve ülser profilaksisi amacıyla oluşturulmuştu. Bu arada bağımsız bir cerrahi yöntem olarak yerleşmiştir. SG ilk kez 1993 yılında Marceau tarafından tanımlanmıştır [24]. SG, aşırı obezitede kademeli konseptin ilk operasyonu olarak da çok uygundur; çünkü tüp mide gerektiğinde sorunsuzca bir Roux-en-Y gastrik bypass, bir Omega-Loop gastrik bypass veya bir postpilorik bypass'a dönüştürülebilir [25].
SG'den 2 yıl sonraki fazla kilo kaybı, pRYGB sonrası kilo kaybından anlamlı ölçüde farklı değildir. 5 yıl sonra SG sonrası kilo kaybı yaklaşık %50, tip 2 diabetes mellitus remisyon oranı ise %58'dir [26 – 30]. Gastrik bypass ile karşılaştırıldığında SG kısmen anlamlı ölçüde daha az perioperatif komplikasyona sahiptir. SG sonrası morbidite %7 - 8 olarak bildirilmektedir [15, 29, 31, 32, 33]. Büyük merkezlerde mortalite %1'in çok altındadır [15]. En sık görülen komplikasyonlar stapler hattı fistülleri, apseler veya sonradan kanamalardır.
SG için şu anda net kontrendikasyonlar bulunmamaktadır. Yalnızca preoperatif olarak kanıtlanmış semptomatik ve/veya tedaviye dirençli gastroözofageal reflü durumunda endikasyon eleştirel değerlendirilmelidir [29].
2. Proksimal Roux-en-Y Gastrik Bypass (pRYGB)
pRYGB, geçmişte obezite ya da metabolik cerrahinin altın standardı olarak adlandırılmış ve ilk kez 1967 ve 1969'da Mason ve Ito tarafından başlangıçta göreceli olarak büyük bir poş hacmiyle tanımlanmıştır. Günümüzde, 1990'lı yıllardan Wittgrove'un çok küçük poşlu (< 15 cm³) laparoskopik modifikasyonuyla uygulanmaktadır [34, 35].
pRYGB, kilo kaybı ve mevcut tip 2 diabetes mellitusun remisyonu açısından çok iyi uzun dönem sonuçlar sunar. Chang et al.'ın meta-analizinde, konservatif olarak tedavi edilen kontrol kişilerine kıyasla pRYGB sonrası ortalama kilo kaybı 14 BMI puanı olarak bulunmuş, Yu et al. ise 12,6 BMI puanı saptamıştır [36, 37]. 5 yıl sonra %60 - 65 oranında fazla kilo kaybı beklenebilir. Bu yöntem, mevcut tip 2 diyabetin ortalama %75 oranında remisyonuna yol açar [16, 37]. Chang et al.'ın meta-analizinde [36] pRYGB için %1'in altında mortalite, %21 morbidite ve %3 reoperasyon oranı bildirilmektedir. Böylece pRYGB, SG'ye kıyasla daha yüksek postoperatif morbidite ve reoperasyon oranına sahiptir; ağır komplikasyonların insidansı karşılaştırılabilir düzeydedir. T2DM üzerindeki etkinlik açısından pRYGB, SG'ye üstündür.
3. Omega-Loop Gastrik Bypass (MGB)
Kısaca MGB olarak adlandırılan Mini Gastrik Bypass, ilk kez 1997'de Rutledge tarafından uygulanmış olup obezite ya da metabolik cerrahide güvenli ve etkili bir yöntem olarak kabul edilir. MGB'nin prensibi, uzunluğu değişebilen bir biliyer ince bağırsak ansıyla kombine edilmiş, uzun bir küçük kurvatur taraflı gastrik poşun oluşturulmasıdır. Kural olarak, Treitz ligamentinden gastrojejunostomiye kadar 200 cm uzunluğa sahiptir. Obezitenin şiddetine bağlı olarak daha uzun biliyer bacaklar (250-300 cm) da tercih edilir. Şiddetli obezitede 250 cm, yaşlı hastalarda ve vejetaryenlerde 180-200 cm ve masif obezitesi olmayan tip 2 diyabetik hastalarda 150 cm uzunluk önerilir.
Laparoskopik yöntemden açık yönteme konversiyon oranı %0 ile %1,23 arasındadır [22]. MGB ile kilo kaybı, 12 ayda BMI'de 11,3 kg/m² azalma ya da %61 ile %69 arasında fazla kilo kaybı ve 5 yılda %72,9 ile %77 arasında fazla kilo kaybı düzeyindedir [22, 38, 39]. Tip 2 diyabet için %51 ile %100 arasında remisyon oranları bildirilmektedir [39]. MGB sonrası kilo kaybı ve tip 2 diyabet remisyon oranı, pRYGB sonrasına göre daha yüksektir [39].
MGB sonrası postoperatif komplikasyon sayısı %0 - 28,6 arasındadır. En sık görülenler, endoskopik veya cerrahi girişim gerektiren kanamalar (%0,2 - 28,6) ve anastomoz ülserleridir (%1 - 14,3). Mortalite oranı %0 - 0,5'tir [38].
4.1 Biliopankreatik Diversiyon (BPD)
BPD, 1970'li yıllarda Scopinaro tarafından geliştirilmiş [40, 41] ve pRYGB'ye benzer şekilde besin geçişini ve sindirim sekresyonlarını duodenumu atlayarak birbirinden ayırır. Uluslararası düzeyde BPD standart bir yöntem olarak kabul edilir; ancak Almanya'da sayısal olarak neredeyse hiç yaygınlaşmamıştır.
Panunzi et al.'nin meta-analizinde, bu malabsorptif ameliyat yönteminin, tüm bariatrik ameliyat yöntemleri arasında önceden mevcut olan tip 2 diabetes mellitusta en yüksek remisyon oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir [16]. Diyabet remisyonu, BPD sonrası hastaların %89'unda, pRYGB sonrası hastaların %77'sinde ve SG sonrası hastaların %60'ında elde edilebilmiştir. Benzer sonuçlar Müller-Stich et al. ve Mingrone et al. tarafından da tanımlanmıştır [12, 42]. Aynı durum fazla kilonun azaltılması için de geçerlidir, ancak bu konuda yüksek kaliteli veriler bulunmamaktadır.
Perioperatif mortalite oranı, Panunzi et al.'nin meta-analizinde BPD için %0,8 olarak belirtilmektedir. BPD, ağırlıklı olarak şiddetli yağlı dışkılama ile birlikte malabsorpsiyon etki prensibine dayanır; bu da kaçınılmaz olarak yağda çözünen vitaminler gibi besin maddelerinin azalmış emilimine yol açar. Çeşitli çalışmalarda hastaların %40'ına kadarında A ve E vitamininde anlamlı bir düşüş gözlemlenmiştir. D vitamini eksikliği durumları BPD sonrası olguların %61'ine kadar, demir ve ferritin eksiklikleri %16'ya kadar ve çinko eksikliği %40-68 oranında ortaya çıkmaktadır [43]. Rodriguez-Carmona et al.'nin sistematik bir derlemesinde, BPD sonrası kemik yoğunluğunun önemli ölçüde azalabildiği ve bunun spontan kırıkların gelişmesi için ciddi bir risk oluşturduğu gösterilebilmiştir [44].
Malabsorptif ameliyat yöntemleri, tedavi açısından önemli ilaçların kısıtlı emilimine ve azalmış etki gücüne de yol açar [45].
Laparoskopik biliopankreatik diversiyon sonrası toplam komplikasyon oranı %25'e kadar çıkmaktadır (gastrik zımba hattı yetmezlikleri, duodenal güdük yetmezlikleri, insizyonel herniler, duodenojejunostomi darlıkları) [46]. Retrospektif bir gözlemsel çalışmada, BPD sonrası gerekli ameliyat sonrası yoğun bakım yatışları ve orotrakeal entübasyon tedavilerinin yüzdesi (%30,5), mide baypası ve tüp mide oluşturulmasına kıyasla (%12) belirgin şekilde daha yüksek bulunmuştur. Mortalite oranı BPD için %6 iken, SG ve pRYGB için herhangi bir ölüm bildirilmemiştir [47].
4.2 Duodenal Switch ile Biliopankreatik Diversiyon (BPD-DS)
BPD-DS, bir restriksiyonu (tüp mide oluşturulması) bir malabsorpsiyon (postpilorik Roux-en-Y rekonstrüksiyonu) ile birleştiren karmaşık bir ameliyattır.
İlk olarak 1988 yılında Douglas Hess tarafından açık ameliyat olarak gerçekleştirilmiştir [48]. İyi sonuçları (kalıcı kilo kaybı, önceden mevcut tip 2 diyabette yüksek remisyon oranı) nedeniyle bu girişim yerleşebilmiş ve ilk kez Michael Gagner tarafından laparoskopik olarak uygulanmıştır [49].
Bununla birlikte BPD-DS günümüzde dünya çapında oldukça az uygulanan bir girişim olup, tüm obezite cerrahisi ya da metabolik girişimlerin en fazla %2'sini oluşturmaktadır [50]. Bunun nedeni muhtemelen diğer girişimlere kıyasla belirgin şekilde artmış perioperatif morbidite ve mortalite ile birlikte, belirgin malabsorpsiyon nedeniyle substitüsyona rağmen yüksek bir yüzdede ortaya çıkabilen ameliyat sonrası eksiklik belirtileridir [15, 51, 52, 53].