Perioperatif yönetim - Mide baypası, laparoskopik

Cerrahi girişimler, obezite tedavisine yönelik diğer tüm terapötik yaklaşımlar gibi nedene yönelik bir tedavi değildir; çünkü obezitenin asıl nedeni karmaşıktır ve halen büyük ölçüde bilinmemektedir. Gelişmiş ülkelerde kılavuzlara göre, BMI ≥ 35 kg/m² olup diabetes mellitus gibi ciddi eşlik eden hastalıkları bulunan ya da BMI ≥ 40 kg/m² olan ve konservatif tedavi önlemlerinin kanıtlanmış şekilde başarısız kaldığı hastalarda değerlendirilir.

Yöntem seçiminde aşağıdaki parametreler dikkate alınmalıdır:

• hastanın başlangıç kilosu (BMI)
• beklenen kilo kaybı (EWL)
• uyum (kompliyans)
• yaş
• kadınlarda olası çocuk isteği
• eşlik eden hastalıklar (özellikle diabetes mellitus)
• cerrahi risk

Dikkate alınması gereken diğer faktörler şunlardır:

• cinsiyet
• meslek
• beslenme alışkanlıkları

• tüketen (konsumptif) hastalıklar
• Gebelik
• uyum (kompliyans) eksikliği
• Mide ve duodenum hastalıkları

Rezidüel mideye ait kanamalar endoskopik olarak tedavi edilemediğinden, aşağıdaki hastalar için kontrendikasyon vardır

• ömür boyu kan sulandırıcı ilaç kullanan (Marcumar veya ASA)
• kronik ağrı kesici ihtiyacı olan (ülserojen)

Obezite cerrahisinde risk değerlendirmesi büyük önem taşır. Standart tanısal incelemelere (EKG, akciğer grafisi, laboratuvar) ek olarak her zaman bir akciğer fonksiyon testi ve beslenme durumunun değerlendirilmesini içerir. Midenin endoskopik olarak değerlendirilmesi, özellikle mide baypası gibi rezeksiyon içeren yöntemlerde büyük önem taşır. Buna karşılık radyolojik inceleme, hastaların yalnızca yaklaşık %5'inde ek bilgi sağlar. Rutin polisomnografi, ABD kliniklerinde standarttır; çünkü orada hastaların %77 ile %88'inde uyku apnesi bulunmaktadır.

Ameliyat öncesi hazırlık, güncel S3 kılavuzu „Obezite ve metabolik hastalıkların cerrahisi" önerilerine ve sertifikalı obezite merkezlerinin standartlarına uygun olarak yapılır. Amaç, perioperatif risk profilinin optimize edilmesi ve uzun vadeli takibe hazırlıktır.

Disiplinler arası endikasyon belirlenmesi

Bir mide baypası uygulanmadan önce, endikasyon disiplinler arası olarak değerlendirilmeli ve belgelenmelidir. Ameliyat öncesi değerlendirme, özellikle cerrahi, dahiliye, beslenme tıbbı ve ayrıca psikolojik veya psikosomatik değerlendirmeyi kapsar.

Ameliyat öncesi kilo verme ve karaciğer kondisyonlaması

Ameliyat öncesi kilo verme önerilir. Özellikle belirgin viseral obezitesi veya yağlı karaciğeri olan hastalarda, ameliyat öncesi 1–2 hafta boyunca kalori kısıtlamalı bir formül diyet (LCD/VLCD) ameliyat koşullarını iyileştirebilir.

Nikotin bırakılması

Hastalar tutarlı bir şekilde nikotin kullanımını bırakmaya teşvik edilmelidir. Sigara içmek, pulmoner komplikasyonlar, yara iyileşme bozuklukları, anastomoz kaçakları ve ülserasyonlar riskini artırır.

Eşlik eden hastalıkların optimizasyonu

Obezite ile ilişkili eşlik eden hastalıklar ameliyat öncesi mümkün olan en iyi şekilde kontrol altına alınmalıdır. Bunlar özellikle şunları içerir:

• Diabetes mellitus
• Arteriyel hipertansiyon
• Obstrüktif uyku apnesi sendromu
• Koroner kalp hastalığı
• Kalp yetmezliği
• Kronik akciğer hastalıkları

İlaç yönetimi

Antidiyabetik, antikoagülan ve diğer risk açısından önemli ilaçların ayarlanması, perioperatif ilaç yönetimine ilişkin güncel önerilere uygun olarak yapılır.

Cilt ve enfeksiyon durumu

Cilt enfeksiyonları, intertrigo, kronik yaralar ve ayrıca diyabete bağlı cilt ve yumuşak doku değişikliklerine özel dikkat gösterilmelidir. Bunlar girişimden önce mümkün olduğunca tedavi edilmelidir.

Tromboembolizm profilaksisi

Obez hastaların artmış tromboembolik riski nedeniyle, güncel kılavuzlara uygun olarak fiziksel önlemlerle kombinasyon halinde kiloya göre ayarlanmış medikal tromboz profilaksisi uygulanır.

Laparoskopik mide baypası öncesinde rutin bir bağırsak hazırlığı genellikle gerekli değildir.

Girişimin elektif niteliği nedeniyle, bilgilendirme kapsamlı ve zamanında yapılmalıdır. Laparoskopik bir ameliyatın genel risklerinin yanı sıra, özellikle mide baypası yönteminin spesifik riskleri, girişimin uzun vadeli sonuçları ve ömür boyu takip gerekliliği açıklanmalıdır.

Genel ameliyat riskleri

Genel riskler özellikle şunları içerir:

• Kanama ve tekrar kanama
• Enfeksiyonlar ve yara iyileşme bozuklukları
• Tromboembolik komplikasyonlar
• Komşu organların, damarların veya sinirlerin yaralanması
• Laparoskopik tekniğe bağlı komplikasyonlar
• Laparotomiye dönüş (konversiyon) gerekliliği

Mide baypasına özgü riskler

Yönteme özgü riskler arasında özellikle şunlar yer alır:

• Anastomoz yetmezliği
• Anastomoz stenozu
• Ameliyat sonrası kanamalar
• İç fıtıklar ve ince bağırsak tıkanıklıkları
• Marjinal ülserler
• Dumping sendromu
• Hızlı kilo kaybına bağlı safra taşı oluşumu
• Protein, vitamin ve eser element eksikliği durumları
• Revizyon veya takip ameliyatları gerekliliği

Uzun vadeli sonuçlar ve takip

Hastaya, tedavinin başarısının büyük ölçüde uzun vadeli iş birliğine bağlı olduğu anlatılmalıdır. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Kalıcı beslenme değişikliği
• Düzenli fiziksel aktivite
• Takip muayenelerine kararlı katılım
• Ömür boyu mikrobesin takviyesi
• Eksiklik durumlarının önlenmesi için düzenli laboratuvar kontrolleri

Ömür boyu tıbbi ve beslenme tıbbı takibinin gerekliliği açıkça ele alınmalı ve belgelenmelidir.