Mide kanserinde distal laparoskopik mide rezeksiyonu ve gastrektomi
Almanya'da minimal invaziv mide cerrahisi, 1994 yılında ilk laparoskopik B-I rezeksiyonu ve 1996 yılında ilk gastrektomi ile başlamıştır (1, 2). Benign mide tümörlerinde ve GIST'te MİC teknikleri artık yerleşik standartları oluşturmaktadır; bunların geniş çapta uygulanması yalnızca tümör boyutu ve lokalizasyonu ile sınırlıdır.
Buna karşılık mide kanserinde durum farklıdır. Bunun nedeni, benign mide duvarı süreçlerinde sistematik lenfadenektomi veya kimi zaman karmaşık pasaj rekonstrüksiyonlarına gerek duyulmaksızın uygulanan, yönetilebilir ve daha az karmaşık işlemlerdir.
Çalışma durumu
Mide kanserinde laparoskopik ve açık distal mide rezeksiyonunun karşılaştırılmasına ilişkin şu anda 9 randomize çalışma mevcuttur (5 – 13) – buna karşılık gastrektomiye ilişkin hiçbir çalışma yoktur – ve 13 meta-analiz bulunmaktadır (14 – 26). Çalışmalarda hem erken karsinomlar hem de lokal ileri tümörler, farklı rezeksiyon varyantları (distal ve subtotal rezeksiyon, gastrektomi), farklı lenfadenektomi biçimleri (D1 ve D2) ve farklı rezeksiyon teknikleri (BI ve BII, Y-Roux, mekanik sütür, elle sütür) ele alınmaktadır. Çalışmaların çoğu Asya kökenlidir; yalnızca bir çalışma Batı dünyasından gelmektedir (8).
Mide kanserinde hem distal laparoskopik mide rezeksiyonu hem de laparoskopik gastrektomi için meta-analizler, açık cerrahiye kıyasla anlamlı olarak daha düşük intraoperatif kan kaybı ortaya koymaktadır. İşlem süresi tüm meta-analizlerde MİC işlemleri için açık yöntemlere kıyasla anlamlı olarak daha uzun bildirilmektedir (16, 17). ABD kaynaklı bir meta-analize göre konversiyon oranı %0 ile %6,2 arasındadır (22).
Kompartıman I ve II'nin sistematik D2 lenfadenektomisi (D2-LAD), mide kanseri cerrahisinde güncel standardı oluşturmaktadır (4, 27). Daha az radikal olan D1-LAD'ye kıyasla D2-LAD'nin onkolojik üstünlüğü, 2010 tarihli Hollanda mide kanseri çalışması ile kanıtlanmıştır (28). Anatomik çalışmaların ve Alman mide kanseri çalışmasının sonuçlarına göre hesaplanan çıkarılacak lenf düğümü sayısı, açık yöntemlerde 25 lenf düğümünü kapsamalıdır (29, 30, 31). Bu referans değer laparoskopik lenfadenektomiler için de geçerlidir. 13 meta-analizin 9'unda açık LAD, laparoskopik LAD'ye kıyasla daha yüksek sayıda çıkarılmış lenf düğümü ortaya koymuş; 4 analiz karşılaştırılabilir sonuçlar vermiştir.
Postoperatif analjezik tüketimi ölçü alındığında, diğer MİC girişimlerinde olduğu gibi laparoskopik mide rezeksiyonlarında da postoperatif dönemde ortaya çıkan ağrı, açık yöntemlere kıyasla anlamlı olarak daha düşüktür (32). 8 meta-analizde laparoskopik girişimler sonrası hastanede kalış süresi açık rezeksiyona kıyasla daha kısadır; 3 analiz ise bir fark ortaya koymamaktadır. 2014 yılında yayımlanan bir analizde, laparoskopik teknik sonrası postoperatif kalış süresinin yaklaşık 4 gün kısaldığı bildirilmektedir (23).
Ameliyat sonrası mortalite açısından, neredeyse tüm analizler yara enfeksiyonları bakımından MİC rezeksiyonları lehine avantajlar göstermektedir (22, 32). Ancak pulmoner postoperatif komplikasyonlarda azalma, MİC yöntemleri için tüm çalışmalarda saptanamamıştır (32). Pankreas fistülleri ve anastomoz yetmezlikleri gibi ciddi cerrahi komplikasyonlar her iki cerrahi yöntemde de eşit sıklıkta görülür. Mortalite açısından da meta-analizler, laparoskopik ve açık mide rezeksiyonları arasında bir fark göstermemektedir.
Erken karsinomlarda distal rezeksiyonlar ve gastrektomiler için onkolojik uzun dönem sonuçlar, laparoskopik ve açık teknikler için aynıdır. Ancak sonuçlar yalnızca sınırlı ölçüde geçerlidir, çünkü çalışmaların büyük çoğunluğunda uzun dönem sonuçları kaydedilmemiştir. Aynı durum yaşam kalitesi için de geçerlidir. Kore'den, T1 karsinomlu 164 hastayı kapsayan prospektif randomize bir çalışmada, MİC tekniğiyle ameliyat edilen hastalar ilk 3 ay içinde iştah kaybı, yorgunluk, disfaji ve uyku bozuklukları açısından anlamlı avantajlar göstermiştir (33). Ancak açık yöntemlere kıyasla iyileşmiş uzun dönem yaşam kalitesi kanıtlanamamıştır (34). 2014 tarihli bir Japon çalışması da aynı sonuca ulaşmıştır (35).
Sonuç: Şu anki yetersiz veri durumu nedeniyle, minimal invaziv tekniğin nihai bir değerlendirmesi henüz mümkün değildir. Daha büyük tekil seriler ve Asya bölgesinden elde edilen veriler, ilke olarak iyi teknik uygulanabilirliği ve onkolojik endikasyonlarda açık tekniğinkilerle karşılaştırılabilir sonuçları göstermektedir.