Perioperatif yönetim - Laparoskopik total gastrektomi ve D2 lenfadenektomi

Cerrahi tedavi, potansiyel olarak rezektabl tüm mide karsinomlarında tek küratif seçenek ve standart tedavidir. Genellikle primer tümörün sağlam dokuda radikal rezeksiyonundan (tüm düzlemlerde R0 rezeksiyon: oral, aboral ve sirkumferansiyel) ve sistematik bölgesel lenfadenektomiden (LAD) oluşur. Tümörden arınmış rezeksiyon sınırları (R0) elde etmek için, mukoza karsinomları (T1a N0 M0) dışında, mide üzerinde in situ olarak proksimalde genellikle 5 cm (Laurén'e göre intestinal tip) veya 8 cm (Laurén'e göre diffüz tip) güvenlik mesafesine uyulmalıdır. Kompartman I ve II'nin lenf nodu diseksiyonu D2-LAD olarak adlandırılır ve mide karsinomunda standart lenfadenektomiyi temsil eder. Altın standart olarak kabul edilebilir.

Rezeksiyonun kapsamı (total ve subtotal gastrektomi karşılaştırması) tümör lokalizasyonu/yayılımı ve histolojik tipin gerektirdiği güvenlik mesafesi tarafından belirlenir.

D2-LAD ile total gastrektomi için aşağıdaki endikasyonlar bulunmaktadır:

• Endoskopik rezeksiyon ile tedavi edilebilen mukoza karsinomları dışındaki potansiyel olarak rezektabl tüm mide karsinomları.
• Mide güdüğü karsinomu

Erken mide kanserlerinde endoskopik tedavi
Japanese Research Society for Gastric Cancer tarafından daha 1962 yılında erken mide kanseri, lenf nodu durumundan, yüzey yayılımından ve uzak metastazdan bağımsız olarak mide duvarının mukoza ve submukozasıyla sınırlı bir tümör olarak tanımlanmıştır. Midenin muscularis propria'sı tanım gereği tümörsüzdür.

Japanese Research Society for Gastric Cancer'a dayanarak, erken mide kanserleri makroskopik olarak polipoid büyüme gösteren tümörler (Tip I), yassı büyüme (Tip IIa–c) veya ekskave büyüme (Tip III) olarak ayrılır.

Erken karsinomlarda farklılıklar, potansiyel lenf nodu metastazının sıklığında görülür. Tip I ve Tip II tümörlerin, Tip III tümörlere kıyasla daha sık olarak submukozayı infiltre etmiş olduğuna ve bu nedenle endoskopik tedavi için uygun olmadığına dair kanıtlar vardır. Böylece lenf nodu metastazları mukoza tipinde yaklaşık %0–3 ve submukoza tipinde yaklaşık %4–20 oranında saptanır – lokal ileri mide karsinomlarındaki %80'in aksine.

Hastaların yaklaşık %5'i mukoza tipi erken mide kanseri (pT1m) gösterir; bu durumda lenf nodu metastazı olasılığı son derece düşük olduğundan endoskopik rezeksiyon yoluyla küratif bir tedavi yaklaşımı mümkündür. Etkilenen hastalar, %90'ın üzerinde beş yıllık sağkalım oranıyla mükemmel bir prognoza sahiptir.

Erken karsinomun minimal invaziv tanısı ve eş zamanlı tedavisi için endoskopik mukoza rezeksiyonu (EMR), endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) veya laparoskopik parsiyel mide duvarı rezeksiyonu mevcuttur; bunlar kesin patohistolojik incelemeye olanak tanır. Histolojik olarak bir submukozal karsinom doğrulanırsa, lenf nodu metastazı riski anlamlı olarak arttığından cerrahi rezeksiyon ve sistematik lenfadenektomi yapılmalıdır.

Endoskopik rezeksiyon endikasyonları
Mukozayla sınırlı yüzeyel mide karsinomları, aşağıdaki kriterler göz önünde bulundurularak endoskopik rezeksiyon ile tedavi edilebilir (mide karsinomlarının Japon sınıflamasına dayanarak):

• Kabarık tiplerde < 2 cm boyutundaki lezyonlar
• Düz tiplerde 1 cm boyutundaki lezyonlar
• Histolojik diferansiyasyon derecesi: iyi veya orta (G1/G2)
• Makroskopik ülserasyon yokluğu
• İnvazyonun mukozayla sınırlı olması

• ameliyat veya anestezi uygulanamamasına yol açan ilgili komorbiditeler
• rezeke edilemeyen tümör, örn. dorsal peritonun geniş infiltrasyonu ve A. hepatica, Truncus coeliacus, aorta abdominalis gibi büyük damarların infiltrasyonu ile birlikte
• Metastazın R0 rezeksiyon olarak tamamen giderilebildiği durumlar (örn. lokal sınırlı peritoneal karsinomatozis, soliter karaciğer metastazı, soliter uzak lenf nodu metastazı) dışında her türlü metastaz

Pasaj bozukluğu veya endoskopik olarak kontrol edilemeyen tümör kanaması durumunda gastrektomi, gerektiğinde palyatif bir girişim olarak endike olabilir.

Zorunlu:

• Basamaklı biyopsilerle özofagogastroduodenoskopi (en az 5 doku örneği)
• Küçük pelvis dahil abdomen ultrasonografisi; S3 kılavuzlarına göre karaciğer metastazlarının değerlendirilmesinde ilk görüntüleme yöntemi
• T evresinin değerlendirilmesi için, özellikle erken mide karsinomunun (mukoza/submukoza tipi) değerlendirilmesi için endosonografi. N1 – 2 kategorisindeki lenf nodlarının değerlendirilmesi mümkündür, ancak sınırlı sensitivite ve spesifite ile.
• Toraks ve abdomen BT (i.v. kontrast madde ile)

Fakültatif:

• Uzak metastazların ve peritoneal karsinozun saptanması amacıyla ilerlemiş mide karsinomlarında evreleme laparoskopisi. Her evreleme laparoskopisinde ek olarak sitoloji ile peritoneal lavaj yapılmalıdır.
• MRG, BT uygulanamayan hastalara ayrılmalıdır.
• Evreleme kapsamında kemik sintigrafisi, ilgili klinik semptom olmaksızın endike değildir.
• PET-BT, mide karsinomlarının evrelemesi için rutin olarak önerilmez.
• Baryumlu yutma tetkikleri, mide veya özofagogastrik bileşke tümörlerinin evrelemesi için uygun değildir. Tümörün yükseklik lokalizasyonuna ilişkin sorular, endoskopi ve BT rekonstrüksiyon teknikleriyle yeterince yanıtlanabilir.
• Tümör belirteçlerinin (örn. CEA, Ca19-9 ve Ca72-4) belirlenmesinin yararına dair kanıt yoktur. Tüm bu belirteçler için sensitivite ve spesifite primer tanı için yeterli değildir. Çeşitli moleküler belirteçler mide karsinomu hastalığının prognozu ile korelasyon göstermekle birlikte, şimdiye dek pratikte tedavi kararları açısından klinik önem kazanmamıştır.

Perioperatif kemoterapi
uT3 kategorisindeki mide karsinomları ve rezeke edilebilir uT4a tümörlerinin tanısında, güncel kılavuza göre perioperatif kemoterapi „yapılmalıdır/yapılması gerekir". Bu klasik olarak ameliyat öncesi (neoadjuvan) başlatılır ve ameliyat sonrası (adjuvan) sürdürülür.

Ameliyat öncesi belirgin kilo kaybı olan hastalarda gerektiğinde ameliyat öncesi beslenme tedavisinin başlatılması.

Kan grubu tayini, eritrosit süspansiyonlarının hazır bulundurulması

Genel ameliyat riskleri:

• Tromboembolizm
• Pnömoni
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Heparin intoleransı, HIT

Özel ameliyat riskleri:

• rezeksiyon yöntemine ilişkin kesin karar ancak intraoperatif verilir
• iç damar ve organların yaralanması, örn. dalak, safra yolu
• Anastomoz yetmezliği
• Duodenum güdüğü yetmezliği
• endolüminal/intraabdominal kanama
• intraabdominal apse, peritonit
• Pankreatit veya pankreas fistülleri
• Yara iyileşme bozukluğu
• İnsizyonel herni

Girişimin gerekebilecek genişletilmesi:

• Kolesistektomi
• Karaciğer metastazlarının rezeksiyonu
• Splenektomi

Şu konulara dair uyarılar:

• geçici kilo kaybı
• değişen beslenme alışkanlıkları
• Drenler, nazogastrik sonda, idrar drenajı
• gerektiğinde kan transfüzyonu