El síndrome del túnel carpiano es el síndrome de compresión más frecuente de un nervio periférico, descrito por primera vez en 1854 por Paget [6, 19]. La causa del daño al N. medianus radica en un daño por presión persistente en el túnel carpiano. Esto afecta, además del N. medianus, a los Mm. flexor digitorum superficialis, profundus y flexor pollicis longus.
Incidencia y prevalencia
La incidencia del STC se sitúa en aproximadamente 3 casos por 1000 habitantes [19]. En una cohorte del sur de Suecia, la prevalencia de STC confirmada clínicamente y electrofisiológicamente fue de alrededor del 2,7 % [6]. Las mujeres se ven afectadas de tres a cuatro veces más frecuentemente y el riesgo es mayor en grupos profesionales con carga frecuente en las muñecas (p. ej., personal de limpieza, jardineros, cerrajeros, etc.). La prevalencia es más alta entre los 40 y 60 años de vida. Sin embargo, también pueden verse afectados adultos jóvenes y niños, como durante el embarazo (frecuentemente en el tercer trimestre) o en la infancia en enfermedades metabólicas como la mucopolisacaridosis. El STC no es infrecuente de forma bilateral, siendo la mano dominante la más afectada con frecuencia.
Causas
Las fracturas distales del radio, las masas locales (p. ej., gangliones), enfermedades del espectro reumático y trastornos metabólicos pueden llevar en raros casos a un STC. Existen asociaciones entre el STC y la insuficiencia renal que requiere diálisis, la diabetes mellitus y un índice de masa corporal (IMC) elevado [11, 14]. Otro factor de riesgo importante es el embarazo. En el tercer trimestre, hasta el 40 % de las embarazadas muestran signos electrofisiológicos de un STC [29]. Los aumentos de presión a largo plazo en el túnel carpiano, causados entre otras cosas por hinchazones edematosas de la sinovial, son de importancia decisiva para la patogénesis del STC [10]. Esto provoca una isquemia en el epi- y perineurio del N. medianus con formación de edema y desmielinizaciones focales, que afectan principalmente las fibras mielinizadas gruesas [17]. Con el tiempo, puede producirse una degeneración axonal.
Diagnóstico
La anamnesis y el examen clínico son decisivos para el diagnóstico de un síndrome del túnel carpiano. El examen electrofisiológico puede confirmar el diagnóstico clínico y demostrar la velocidad de conducción nerviosa reducida del N. medianus. Se determina la latencia motora distal del N. medianus en el túnel carpiano. Un valor de > 4,2 ms es patológico (distancia entre electrodo de estimulación y de derivación 6,5 cm) [1]. Resultados de medición patológicos sin clínica correspondiente no son indicación para cirugía, pero deben controlarse en el curso [5, 13]. Por el contrario, la descompresión puede ser beneficiosa en pacientes con anamnesis típica y hallazgos clínicos de un síndrome del túnel carpiano a pesar de una velocidad de conducción nerviosa normal [9, 16].
Tratamiento conservador
Se recomienda un tratamiento conservador si las molestias son leves. Los síntomas pueden reducirse posiblemente mediante las siguientes medidas [2, 3, 4, 5, 15]:
- Terapia ocupacional: técnicas manuales, aplicaciones térmicas y entrenamiento de sensibilidad.
- Férula de muñeca por la noche para alivio de síntomas
- Preparado corticoide oral
- Infiltración perineural de una suspensión cristalina de corticoide bajo control neurosonográfico
En caso de tratamiento conservador sin éxito y presencia de trastornos sensitivos o motores, está indicado el tratamiento quirúrgico [19].
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
Parestesias dolorosas así como déficits sensitivos o motores persistentes, como la pérdida de la fuerza de abducción y oposición del pulgar, son indicaciones para una operación [5]. La demostración electrofisiológica de la velocidad de conducción nerviosa reducida del N. medianus confirma el diagnóstico clínico y facilita la indicación. Antes de la operación electiva del túnel carpiano, se recomienda generalmente la medición de la velocidad de conducción nerviosa [5]. En un síndrome del túnel carpiano agudo, p. ej. como consecuencia de una fractura distal del radio, es necesario una descompresión de emergencia del túnel carpiano sin examen electrofisiológico.
Una inmovilización postoperatoria de varios días en una férula de muñeca en 20° de extensión dorsal de la muñeca es opcional. Estudios no mostraron ventaja para la inmovilización [18].
Aproximadamente 300.000 intervenciones por síndrome del túnel carpiano se realizan cada año en Alemania. La descompresión del túnel carpiano puede realizarse mediante un acceso estándar, a través de una o dos miniincisiones o endoscópicamente [5, 8, 23, 30]. Las miniincisiones aumentan el riesgo de una división incompleta del retináculo y lesiones iatrogénicas del N. medianus y N. ulnaris [5].
La descompresión endoscópica del N. medianus conduce, debido a las incisiones cutáneas más pequeñas, a menos dolores postoperatorios en las cicatrices que la división abierta del techo carpiano. En general, los resultados a largo plazo son similares en ambos métodos [26]. Sin embargo, el riesgo quirúrgico en procedimientos endoscópicos parece ser claramente mayor [7].
La descompresión abierta sigue siendo el método estándar, ya que una posible capacidad de carga más rápida y menores dolores en las cicatrices no justifican el riesgo quirúrgico de lesiones nerviosas iatrogénicas y los costos más altos en procedimientos endoscópicos [13, 26].
Comparación de las técnicas quirúrgicas del STC
| Técnica | Características | Riesgos |
|---|---|---|
| Operación abierta |
|
|
| Operación abierta con miniincisión |
|
|
| Operación endoscópica, monoportal (técnica de Agee) |
|
|
| Operación endoscópica, biportal (técnica de Chow) |
|
|
Fuente: Gelderblom, M., Antoniadis, G. Diagnóstico y terapia del síndrome del túnel carpiano. InFo Neurologie 24, 32–43 (2022).
Ventajas de la operación estándar abierta
- Menor riesgo de una división incompleta del retináculo.
- Menor riesgo de lesiones iatrogénicas del N. medianus y N. ulnaris.
- Inspección sin problemas del sitio quirúrgico
- Sinovectomía sin problemas de los tendones flexores (p. ej. en enfermedades reumáticas), extirpación de ganglión dentro del túnel carpiano, etc.
- Si es necesario, visualización y descompresión de la rama motora del N. medianus
Desventajas de la operación estándar abierta
- Dolores en la cicatriz en el área de acceso debido a lesiones de ramas nerviosas cutáneas [22].
- Disminución postoperatoria de la fuerza de la mano en pacientes con actividad manual, posiblemente debido a la pérdida del retináculo flexor, un componente importante del sistema de poleas de los tendones flexores de los dedos, así como a una ampliación postoperatoria del arco carpiano óseo transversal (Canalis carpi), que se discute en la literatura [24].
Complicaciones
- Lesión del ramus palmaris del N. medianus: coaptación microquirúrgica [21].
- Lesión de la rama motora del N. medianus: coaptación microquirúrgica. En caso de ausencia de reinervación de la musculatura inervada por el N. medianus en el curso, posiblemente operación de reemplazo motor [28].
- Síndrome del túnel carpiano persistente postoperatorio debido a una división incompleta del retináculo flexor: revisión con descompresión completa [5].
- Apertura del loge de Guyon con riesgo para el haz vascular/nervioso ulnar: preparación estrictamente vertical desde la incisión cutánea descrita arriba en profundidad hacia el retináculo.
La operación del STC tiene una tasa de complicaciones baja. Las hemorragias posteriores o infecciones de la herida están muy por debajo del 1 %. En cirujanos experimentados, las lesiones nerviosas son raras, en la fase de aprendizaje en intervenciones endoscópicas pueden ocurrir con más frecuencia. Una encuesta entre cirujanos estadounidenses (6.833 intervenciones) mostró que la tasa de complicaciones en la técnica abierta fue del 0,8 % y en pacientes operados endoscópicamente del 1,6 % [25]. En una revisión de la literatura de 9.516 operaciones, Boeckstyns informó de una lesión nerviosa irreversible del 0,3 % en operaciones endoscópicas y del 0,2 % en operaciones abiertas [7].
Postoperatoriamente pueden aparecer dolores en la palma de la mano, conocidos como "pillar pain". Posiblemente causados por la separación del extremo distal del retináculo flexor después de la división. Las molestias pueden ocurrir tanto después de operaciones abiertas como endoscópicas y suelen desaparecer después de seis meses. En operaciones realizadas de manera lege artis, un síndrome de dolor regional complejo (CRPS I) es extremadamente raro [2].
Resultados
Haupt et al. examinaron 60 pacientes con síndrome del túnel carpiano después de la división del retináculo con un tiempo medio de seguimiento de 5,5 años (2 a 11 años). En el 26 % de los casos se mostró una regresión completa de las molestias y una normalización de los parámetros electrofisiológicos. En el 45 % de los casos resultó una mejora clara del dolor, la función y los parámetros electrofisiológicos, mientras que en el 15 % de los casos solo una mejora leve, en el 7 % no hubo mejora y en el 7 % hubo un deterioro clínico. En consecuencia, en el 86 % de los casos mejoraron los hallazgos clínicos y electrofisiológicos postoperatoriamente en diferente medida [12]. En un estudio retrospectivo, Mühlau et al. examinaron 157 personas con un síndrome del túnel carpiano confirmado electrofisiológicamente. Se constató una mejora clara en el 86 % de los 85 pacientes tratados quirúrgicamente. Sin embargo, las molestias también mejoraron claramente en el 32 % de los pacientes no operados [20].
Comparación de tratamientos quirúrgicos y conservadores
En un metaanálisis de Verdugo et al. se examinaron cuatro estudios controlados aleatorizados con un total de 317 pacientes que compararon el resultado de la operación y la terapia conservadora en el síndrome del túnel carpiano. Después de 3 y 6 meses así como después de 1 año, se mostraron ventajas para el resultado clínico y las mediciones electrofisiológicas de la terapia quirúrgica en comparación con medidas conservadoras [27].