Perioperatives Management - Síndrome del túnel carpiano – Liberación abierta del túnel carpiano

• síntomas persistentes sensitivos y/o motores de deficiencia (hipoestesia, alteración de la estereoestesia/discriminación de 2 puntos) en D1-D4 con/sin atrofia tenar
• parestesias dolorosas relevantes e incapacitantes para el paciente (no mejoradas por medidas conservadoras) en D1-D4
• en pacientes embarazadas con síntomas de deficiencia existentes, así como en STC persistente posparto

• enfermedades locales o generales, que quirúrgicamente o anestesiológicamente contraindiquen una operación electiva o que sean mejorables preoperatoriamente
• en la división abierta del techo del túnel carpiano no hay contraindicaciones específicas

• Anamnesis de la clínica típica:
  • Quemazón nocturna/malestar/parestesias hormigueantes de los dedos D1-4
  • Adormecimiento nocturno/dependiente de la carga de los dedos D1-4
  • Mejora mediante sacudir/cambio de posición de la mano
• Examen clínico:
  • Inspección/Palpación del tenar radial (M. abd. poll. brevis, M. opponens pollicis, M. flexor poll. brevis Caput profundum) en comparación lateral, producción de sudor
  • Prueba de sensibilidad superficial mediante p.ej. toque con bola de algodón
  • Prueba de estereognosia mediante discriminación de 2 puntos, reconocimiento de monedas o clips
  • Prueba de motricidad con abducción (90° al plano de la mano) y oposición, signo positivo de la botella
  • Pruebas de provocación: Prueba de Phalen, signo de Hoffmann-Tinel
• Diagnóstico electrofisiológico (siempre N. mediano y N. ulnar bilateral)
  • El hallazgo principal es la velocidad de conducción nerviosa reducida del N. mediano en el túnel carpiano como consecuencia de la desmielinización: latencia motora distal (DML) patológica del N. mediano > 4,2 ms (en este caso DML del N. ulnar < 3,3 ms)
  • velocidad de conducción nerviosa sensitiva patológica (NLG) del N. mediano < 46,9 m/s, así como una diferencia de la NLG de > 8 m/s en comparación con el N. ulnar (valor límite 44,6 m/s)
    amplitud reducida de la respuesta al estímulo como consecuencia de un daño axonal
• Diagnóstico adicional facultativo:
  • Diagnóstico por imagen (Rx, Eco, RM) solo en caso de indicios de enfermedades concomitantes (p.ej. muñeca/tumor)

• no es necesario ningún preparación especial del paciente
• básicamente intervención ambulatoria
• Clarificación de contraindicaciones para exanguinación (p. ej., shunt colocado en diálisis)

Información sobre:

• Métodos operativos abiertos vs. endoscópicos
  • Tasa de complicaciones en intervención abierta 2,8 %, en intervención endoscópica 5,6 %
• Intervención de ampliación como p.ej. tenosinovialectomía concomitante
• Riesgos generales de la operación (trastorno de la cicatrización de la herida)
• Riesgos específicos de la operación:
  • Lesión N. mediano (riesgo sección completa < 0,3 %) con neuropáticos
  • Dolores dolores prolongados de la cicatriz (generalmente remiten después de 6 meses
  • molestias persistentes, intervención de revisión
  • ausencia de regresión de un déficit sensomotor
  • Riesgo de recidiva (aumentado en pacientes con sinovitis reumática y pacientes en diálisis)
  • Infección de la herida (infecciones profundas < 0,5 %)
  • Lesión de tendones/vasos (extremadamente rara < 0,1 %)
  • Déficit funcional muñeca/mano
  • CRPS (extremadamente raro)

• anestesia local por infiltración con aguja fina
• anestesia regional intravenosa
• anestesia del plexo
• anestesia general

• Posición supina
• Posicionamiento de la mano sobre una mesa de mano
• recomendado: colocación de torniquete en el brazo superior

• el cirujano debería sentarse en el lado en el que la mano dominante con la punta de la tijera apunta hacia distal
• enfrente se sienta, en su caso, un asistente
• la enfermera instrumentista se posiciona en el lado de la cabeza de la mesa de mano

• es útil el uso de un soporte para la mano como, por ejemplo, una mano de plomo o similar
• se recomienda la colocación de un torniquete en el brazo superior
• se recomienda el uso de una óptica de aumento como, por ejemplo, unas gafas lupa
• se utiliza un instrumental de mano
• no son necesarios instrumentos especiales en el método abierto

Analgesia postoperatoria

• los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, en caso necesario se puede aumentar con analgésicos opioides. Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del Dolor Postoperatorio Específico de Procedimientos).
• Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y peritraumático.

Tratamiento médico posterior

• elevación consecuente de la extremidad operada por encima del nivel del corazón para contrarrestar la hinchazón
• en caso necesario, aplicación de paquetes de frío como medida física local
• en caso necesario, retirada del drenaje en el 1.º o 2.º día postoperatorio
• control regular de la herida, vendaje elastocompresivo durante unos días (¡Cuidado: constricción!); una férula de muñeca generalmente no es necesaria (considerar por motivos de dolor)
• Retirada de los hilos después de 14 días
• en caso necesario, pomada grasa para el cuidado de la cicatriz (no es necesario un ungüento especial para cicatrices)
• liberación de la carga después de 14 días 
• examen de control neurológico después de 3 - 6 meses

Profilaxis de trombosis

• se omite

Movilización

• inmediata

Fisioterapia

• tratamiento de ejercicios activo con apoyo fisioterapéutico en caso necesario con extensión completa y cierre del puño de los dedos a partir del 1.º día postoperatorio (previene el edema de la mano y la rigidez de los dedos)

Aumento de la dieta

• se omite

Regulación de las heces

• se omite

Incapacidad laboral 

• generalmente 14-21 días dependiendo de la actividad manual (máximo 6 semanas)