Existen numerosos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del prolapso rectal de pared completa. Todos los procedimientos quirúrgicos tienen el objetivo común de corregir las alteraciones morfológicas existentes, evitar el prolapso rectal y resolver problemas funcionales como la incontinencia y el estreñimiento. Las diferentes variantes de procedimientos se basan en conceptos operativos distintos, que a menudo se aplican en combinación: movilización del recto, resección o plicatura del segmento intestinal elongado y/o fijación del recto a la fascia presacra.
En principio, se distinguen los procedimientos transabdominales de los procedimientos transanales/perineales. Además, existen diferentes posibilidades de acceso, abierto o laparoscópico convencional o técnicas laparoscópicas asistidas por robot y otros métodos como SILS.
En los procedimientos perineales, destacan las operaciones según Rehn-Delorme y Altemeier. Los procedimientos transabdominales se diferencian en la técnica de suspensión rectal con o sin malla y si se realiza una resección adicional. Es difícil, basándose en la situación actual de los estudios, dar una recomendación clara para uno de los procedimientos. Además de las características individuales del paciente (operaciones previas, morbilidad, movilidad y esperanza de vida), también es importante la experiencia del operador o de la operadora en la selección del método operatorio.
La literatura transmite frecuentemente la impresión de que los métodos transabdominales presentan una tasa de recidiva más baja y las operaciones perineales un riesgo menor para la morbilidad perioperatoria. Por lo tanto, los procedimientos perineales se prefieren más en pacientes mayores o con enfermedades previas relevantes. Sin embargo, hasta ahora esto no ha sido suficientemente demostrado por estudios [1, 2]. La causa son los colectivos heterogéneos, los bajos números de casos, los cortos períodos de seguimiento y la falta de recursos suficientes para estudios randomizados controlados.
Procedimientos perineales
Los procedimientos perineales o transanales más comunes son:
- la operación según Rehn-Delorme
- la operación según Altemeier
- los procedimientos asistidos por grapadora.
Los procedimientos mencionados se presentan en webop.de, por lo que aquí se remite a las contribuciones didácticas.
Comparación de los procedimientos según Rehn-Delorme y Altemeier
En un estudio de cohortes retrospectivo controlado, se compararon los resultados de 22 pacientes operados según Altemeier y 53 pacientes operados según Rehn-Delorme. Ambos procedimientos tenían la misma tasa de recidiva después de 13 meses, sin embargo, la tasa de complicaciones en la cohorte de Altemeier era claramente más alta. La cantidad comparativamente alta de insuficiencias anastomóticas fue la razón para ello [3]. No hay una preferencia clara entre las dos técnicas debido a la falta de evidencia.
Procedimientos operatorios transabdominales
El acceso laparoscópico se ha impuesto para la realización de técnicas operatorias transabdominales. Los pacientes se benefician de las ventajas generalmente aceptadas de la cirugía laparoscópica, como estancias hospitalarias más cortas y una recuperación más rápida. En una revisión Cochrane de Tou et al. se determinó que en la cirugía de prolapso laparoscópica, en comparación con las técnicas abiertas, ocurren menos complicaciones y los resultados funcionales son comparables [2]. Con tasas de complicaciones y recidivas similares, la rectopexia robótica también es factible.
Debido a los numerosos procedimientos de sutura y malla con o sin resección, la selección de los procedimientos transabdominales se presenta de la siguiente manera [4, 5]:
| Procedimiento/Tasa de recidiva | Forma de pexia | Malla | Resección | Técnica |
|---|---|---|---|---|
Rectopexia por sutura/Sudeck 0-41 % | dorsal | no | no | movilización completa del recto, sutura del recto a la fascia presacra |
Rectopexia anterior con asa (Ripstein) 0-12 % | dorsal | sí | no | como Sudeck, adicionalmente envoltura circular del recto con malla, fijación de la malla al recto y a la fascia presacra |
Rectopexia posterior con malla (Wells) 0-11 % | dorsal | sí | no | como Sudeck, adicionalmente envoltura de los dos tercios posteriores del recto mediante malla (el tercio ventral permanece libre) |
Rectopexia con resección (Frykman-Goldberg) 0-18 % | dorsal | no | sí | movilización completa del recto, elevación del fondo de saco mediante sutura anterior |
Rectopexia lateral con malla (Orr-Loygue) 0-6 % | ventral | sí | no | movilización completa anterior y posterior del recto, fijación de 2 tiras de malla anterolateral bilateral al recto y al promontorio, cierre del peritoneo sobre las tiras de malla |
Rectopexia ventral con malla (d´Hoore) 0-15 % | ventral | sí | no | movilización exclusivamente ventral del recto, fijación de 1 tira de malla ventral en el recto distal, rectal izquierda lateral así como en el promontorio, cierre del peritoneo sobre la tira de malla |
Esencialmente, las variantes se diferencian en los siguientes aspectos:
La rectopexia por sutura según Sudeck incluye la movilización de todo el recto hasta el suelo pélvico, posteriormente se fija a la fascia presacra, ya sea con o sin resección intestinal. La tasa de recidiva es de hasta el 40 % [6]. En cuanto a los aspectos funcionales, los datos son heterogéneos, especialmente en relación con el estreñimiento, que en algunos estudios incluso aumentó [7].
Además de la pexia, en la rectopexia con resección se reseca el sigma y el suelo pélvico se eleva mediante suturas ventrales y laterales. La preparación dorsal en la capa TME (TME = escisión mesorrectal total) hasta la altura del esfínter anal craneal con preservación de los nervios vegetativos es un paso esencial en los procedimientos de pexia tradicionales, que presentan tasas de recidiva entre 0 y más del 10 %. En comparación con la pexia pura, el estreñimiento parece mejorar.
La fijación de la malla se realiza en los procedimientos basados en malla ya sea dorsal (Ripstein, Wells) o ventral (d’Hoore). Dado que la operación según Ripstein, debido a la envoltura circular, llevó a erosiones de la malla y estenosis, este procedimiento ya no se realiza. También la técnica de Wells, en la que la malla no se fija completamente de forma circular, conduce en la literatura a tasas de complicaciones más altas [8]. El procedimiento de Orr-Loygue también moviliza todo el recto, pero fija la malla bilateralmente lateral.
En la rectopexia ventral con malla según d'Hoore, el recto no se moviliza completamente, sino solo ventral hasta el nivel de los elevadores. La malla se fija profundamente entre el recto y la vagina. Para la técnica de d´Hoore existe uno de los estudios multicéntricos más grandes: 919 pacientes con prolapso rectal, de los cuales 242 presentaban un prolapso externo. La tasa de recidiva fue del 8 % después de 10 años. 18 pacientes (5 %) desarrollaron complicaciones asociadas a la malla. Tanto la incontinencia como la obstrucción mejoraron significativamente (incontinencia antes de la intervención 41 % en comparación con 15 % después de la intervención, obstrucción antes de la intervención 34 % en comparación con 13 %) [9]).
La erosión de la malla por implantes sintéticos es una complicación rara pero relevante, que se pretende prevenir mediante la implantación de bionetzes reabsorbibles. Sin embargo, un metaanálisis recientemente realizado en los Países Bajos no mostró diferencias notables entre los implantes en cuanto a complicaciones de la malla o tasa de recidiva [10].
Dada la evidencia limitada, las comparaciones entre los diferentes procedimientos transabdominales son difíciles. En algunos centros, el procedimiento posible depende de si existe estreñimiento (más bien rectopexia con resección) o si se debe tratar principalmente el compartimento ventral (más bien rectopexia con malla según d'Hoore).
Comparación de las técnicas perineales y transabdominales en el prolapso rectal externo
El análisis Cochrane de Tou et al. no proporcionó una respuesta clara a la pregunta de qué procedimiento - perineal o transabdominal - es superior debido a la falta de estudios adecuados [2]. Sin embargo, enfatiza las ventajas de la resección en cuanto al estreñimiento postoperatorio y el acceso laparoscópico en los procedimientos transabdominales.
El estudio internacional multicéntrico, randomizado, controlado PROSPER no pudo contribuir mucho a aclarar la pregunta de si se debe preferir un procedimiento perineal o transabdominal, al igual que el estudio sueco de Smedberg et al [1, 11].
El estudio DeloRes evitó los errores de diseño en el estudio sueco y en el estudio PROSPER [12]. Multicéntricamente se realizó una comparación entre la operación perineal más frecuentemente realizada (Rehn-Delorme) y la operación transabdominal más frecuentemente realizada (rectopexia con resección). El grupo de rectopexia con resección tuvo después de 24 meses una ventaja significativa sobre el grupo de Rehn-Delorme sin mayor morbilidad.
En el marco de una tesis doctoral se realizó una evaluación prospectiva de los pacientes randomizados en el centro de estudio más grande del estudio con otros pacientes que fueron operados en el mismo período fuera del estudio [13]. Las diferencias fueron altamente significativas aquí, con una tasa de recidiva del 44 % en la operación de Rehn-Delorme en comparación con el 4 % en la rectopexia con resección. Ninguno de los pacientes sufrió una complicación que requiriera una intervención. 24 meses después de una rectopexia con resección laparoscópica, la incontinencia mejoró claramente más que después de una operación de Rehn-Delorme.
Los resultados del estudio DeloRes y de dos RCT adicionales confirman la opinión general de los expertos de que los procedimientos perineales presentan una tasa de recidiva claramente más alta, pero contradicen una morbilidad postulada más baja. Esta conclusión es confirmada por un metaanálisis italiano actual [14]. Por lo tanto, es cuestionable si los pacientes mayores y mórbidos deben ser tratados generalmente con un procedimiento perineal.
Existen solo pocos estudios comparativos sobre la rectopexia ventral con malla, la mayoría presentan debilidades metodológicas considerables. En investigaciones más recientes no se encontró una diferencia significativa en la tasa de recidiva en comparación con la operación según Rehn-Delorme o con la rectopexia con resección [15, 16]. La rectopexia según d'Hoore se realiza frecuentemente en toda Europa y presenta resultados comparables a los de la rectopexia con resección [17]. Finalmente, la base de datos también aboga por la realización de un procedimiento transabdominal en pacientes mayores, ya que la tasa de recidiva en comparación con los procedimientos perineales es claramente más baja con la misma morbilidad perioperatoria.
En un estudio prospectivo randomizado, la rectopexia ventral laparoscópica mostró resultados funcionales significativamente mejores que una rectopexia por sutura. Esto afectó especialmente a mejores puntuaciones de continencia y estreñimiento [18].
Otro estudio prospectivo randomizado de Egipto mostró tanto mejores resultados funcionales como una tasa de recidiva más baja después de la rectopexia ventral laparoscópica que después de procedimientos perineales con grapadora [19].
Conclusión
La evidencia para las diferentes técnicas del tratamiento quirúrgico del prolapso rectal de pared completa proviene principalmente de estudios de cohortes retrospectivos y algunos estudios randomizados con pequeños números de casos. La realización de metaanálisis y la comparabilidad de estudios son difíciles debido a la heterogeneidad de los diseños de estudios y definiciones de puntos finales.
La base de evidencia actual muestra en resumen:
- ninguna superioridad clara de procedimientos transabdominales vs. transanales/perineales
- ninguna ventaja clara de mallas biológicas vs. sintéticas
- menor morbilidad y recuperación más rápida con la misma tasa de recidiva después de operación laparoscópica vs. abierta
- ninguna prueba de superioridad de la operación según Delorme vs. la operación según Altemeier
Por lo tanto, basado en evidencia, actualmente no se puede dar una recomendación clara sobre qué procedimiento es el más adecuado para qué paciente, más bien la terapia debe seguir siendo basada en la experiencia.