Gestión perioperatoria - Adrenalectomía izquierda, laparoscópica

En las directrices existe consenso en que la mayoría de los tumores suprarrenales (tumores NN) deben operarse de forma mínimamente invasiva si existe una indicación dada. El diámetro del tumor > 6 cm y claros indicios de malignidad en la imagen preoperatoria se consideran límites de la cirugía mínimamente invasiva. En cuanto al tamaño del tumor, a menudo se parte de una regla de 6 cm, los tumores más grandes deben extirparse de forma convencional abierta. Por el contrario, numerosos estudios han demostrado que también en tumores suprarrenales grandes > 6 cm se puede proceder de forma mínimamente invasiva con seguridad si se cuenta con la experiencia adecuada. Debido a la falta de evidencia, la regla de 6 cm no puede considerarse un límite absoluto. Esta decisión requiere una información especial y el consentimiento de los pacientes. Si este existe, la adrenalectomía puede realizarse de forma mínimamente invasiva, independientemente del tamaño del tumor, si el tumor es completamente removible sin ruptura de la cápsula.

Sin embargo, en general, en tumores grandes, especialmente con sospecha de malignidad en la imagen, se recomienda la adrenalectomía convencional.

Los procedimientos laparoscópicos y retroperitoneoscópicos son equivalentes. La elección de la vía de acceso depende de la experiencia y la preferencia del operador. 

Nota: La adrenalectomía laparoscópica (AE) se ha mantenido técnicamente sin cambios significativos desde su primera descripción en 1992 y es el método preferido en muchos lugares debido al acceso y orientación familiares.

La resección parcial de la suprarrenal (adrenalectomía preservadora de la suprarrenal) tiene un valor en pacientes con síndrome de Conn, causado por tumores pequeños generalmente excéntricos, y tumores bilaterales, en los que se busca el procedimiento quirúrgico con el objetivo de preservar la función adrenocortical. En este caso, se debe lograr la preservación de al menos un tercio de una suprarrenal. La vena suprarrenal central no necesita preservarse. En cirugía unilateral única, la producción de hormonas corticoideas es generalmente asumida completamente por la suprarrenal contralateral.

• Tumores endocrino-activos de la corteza suprarrenal (adenomas de Conn o Cushing, tumores con secreción de hormonas sexuales) hasta 10 cm
  
  
  • Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario, PHA):
    
    La causa más frecuente de hipertensión secundaria es el hiperaldosteronismo primario.
    
    Screening en incidentalomas y hipertensión simultánea y/o hipopotasemia inexplicada. Morfológicamente puede haber una hiperplasia de las suprarrenales o uno o varios adenomas.
    
    En un adenoma productor de aldosterona unilateral o una hiperplasia adrenal unilateral, está indicada la adrenalectomía unilateral. En el adenoma productor de aldosterona solitario, también se puede realizar una extirpación parcial de la suprarrenal afectada.
    
    En pacientes con PHA y alteraciones bilaterales de las suprarrenales, se puede considerar una operación si el muestreo venoso adrenal (AVS mediante extracción selectiva de sangre de las venas suprarrenales) muestra una localización funcional.
     
  • Síndrome de Cushing(hipercortisolismo)
    
    Un síndrome de Cushing adrenal florido con estigmas clínicos clásicos representa una indicación quirúrgica.
    
    En el síndrome de Cushing subclínico solo existe una indicación quirúrgica relativa. En este caso, el afectado muestra bioquímicamente un exceso de cortisol, pero falta la manifestación clínica. Faltan datos comparativos sobre la mortalidad o eventos cardiovasculares de la operación frente a una terapia medicamentosa de las comorbilidades. La decisión quirúrgica depende principalmente de la edad y el deseo del paciente.
    
    Antes de una posible extirpación quirúrgica del tumor NN, debe confirmarse la independencia de ACTH del exceso de cortisol, para que la intervención no se realice erróneamente, aunque la causa del exceso hormonal sea, por ejemplo, de origen hipofisario.
    Exclusión de hipercortisolismo dependiente de ACTH (adenoma del lóbulo anterior de la hipófisis) (síndrome de Cushing central) o síndrome paraneoplásico con secreción ectópica de ACTH en enfermedad tumoral.
     
  • Tumores de la corteza suprarrenal productores de hormonas sexuales
    
    Un carcinoma adrenocortical es la causa más frecuente de una secreción patológica clínicamente relevante de andrógenos/estrógenos de la suprarrenal, los adenomas son muy raros.
     
• Carcinoma de la corteza suprarrenal Carcinoma adrenocortical (ACC) hasta el estadio ENSAT II 
  Enlace a la clasificación ENSAT y tamaño ≤ 6cm
  
  
  • En el diagnóstico inicial casi siempre > 4cm y presenta en 50-80% una actividad endocrina. Típica es una producción de cortisol o una producción hormonal mixta (andrógenos/estrógenos y cortisol).
  • En el carcinoma de la corteza suprarrenal, la adrenalectomía abierta es el estándar de oro. En tumores < 6 cm sin indicios de infiltración local o linfática (ENSAT est. I+II) se puede realizar una adrenalectomía mínimamente invasiva.
  • Se recomienda una resección tumoral radical con extirpación de la suprarrenal y de todo el tejido graso/conectivo en el compartimento afectado sin apertura de la cápsula con linfadenectomía, esta en caso de datos inciertos. No existe aún una definición respecto a la extensión de la linfadenectomía requerida.
  • Nota: La tasa de recidivas locales y peritoneales está aumentada en el grupo laparoscópico según la evidencia actual. Una conversión de adrenalectomía laparoscópica a abierta empeora la supervivencia global.
     
• Feocromocitoma (PC) Tumor de la médula suprarrenal con exceso de catecolaminas
  
  
  • Aproximadamente 1/3 de todos los pacientes con feocromocitoma se asocian a un síndrome tumoral hereditario. El screening genético es una parte indispensable del diagnóstico de feocromocitoma.
  • Entre las formas sindrómicas familiares se incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2), el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y las mutaciones germinales de la subunidad B y D de la succinato deshidrogenasa (SDHB y SDHD).
  • Se diferencian de las formas esporádicas por la edad de aparición, la localización del tumor y su riesgo de degeneración maligna.
  • Los feocromocitomas hereditarios asociados a síndromes tienen una tasa de malignidad más baja que los tumores esporádicos, pero a menudo ocurren de forma multifocal/bilateral. El objetivo aquí es permitir una vida sin dependencia de esteroides. Por lo tanto, en esta situación se debe discutir una resección suprarrenal mínimamente invasiva preservadora de órgano.
  • Una excepción importante son los tumores asociados a SDHB con riesgo particularmente alto de malignidad y recidiva.
  • En total, el 10 % de los PC son malignos. La prueba de un feocromocitoma maligno son exclusivamente las metástasis. 
     
• Incidentalomas

Un incidentaloma suprarrenal es una masa ocupante de espacio (RF) suprarrenal accidental, generalmente asintomática, que no se descubrió debido a una sospecha clínica de una enfermedad endocrina. Generalmente, un tamaño a partir de 1 cm de diámetro se considera un hallazgo relevante. Las lesiones más pequeñas a menudo se consideran hallazgos incidentales sin necesidad de acción adicional, a menos que muestren anomalías.

Nota: Los incidentalomas deben evaluarse mediante métodos bioquímicos y radiológicos.

Solo la infiltración reconocible de estructuras vecinas o la detección de metástasis distantes son prueba de malignidad. La determinación de las unidades Hounsfield (HU) puede proporcionar indicios adicionales.

• Mielolipomas/quistes suprarrenales no representan una indicación quirúrgica. El diámetro del tumor es pronósticamente insignificante, ya que se trata de tumores benignos. Dolor en el flanco debido al tamaño del tumor o una hemorragia en el retroperitoneo pueden raramente representar una indicación quirúrgica.
   
• Metástasis suprarrenales (de tumores malignos de otro origen) deben extirparse si no hay otras metástasis y se logra la ausencia de tumor mediante la extirpación.
  
  La adrenalectomía de metástasis debe realizarse de forma mínimamente invasiva, siempre que la metástasis se pueda extirpar in toto y sin diseminación de células tumorales. Un procedimiento abierto se reserva para los pocos casos en los que hay indicios de infiltración local o si la metástasis supera los 6 cm.

Disección de ganglios linfáticos

En ganglios linfáticos agrandados se debe realizar una linfadenectomía locorregional. La situación de los datos respecto a una linfadenectomía periadrenal/renal-hilar es insatisfactoria.

• ¡No adrenalectomía sin determinación previa de la actividad hormonal!
   
• Adherencias pronunciadas después de operaciones previas
  Nota: Aquí puede ser útil un procedimiento retroperitoneoscópico.
   
• Debido al riesgo de malignidad muy bajo, la operación en tumores inactivos hormonalmente, no sospechosos de malignidad < 4 cm generalmente no está indicada. Si se opera de todos modos, esto debe justificarse.
   
• Procedimiento abierto primario en tumores malignos grandes con infiltración de estructuras circundantes o metástasis en ganglios linfáticos demostradas
   
• En el hiperaldosteronismo primario bilateral (hiperplasia adrenal idiopática) sin asignación lateral: Iniciación de una terapia con antagonistas de la aldosterona.
   
• No adrenalectomía sino resección suprarrenal ahorradora de parénquima (para preservar la función se debe dejar un tercio de una glándula suprarrenal).
  
  
  • En feocromocitomas hereditarios (bilaterales), ya que la probabilidad de un PC contralateral metacrono es alta y el riesgo de malignidad se estima como bajo.
  • Síndrome de Cushing, que se basa en una hiperplasia macronodular bilateral.  Equilibrio entre control del cortisol y función hormonal residual. Después de una adrenalectomía total existe obligación de sustitución con el riesgo de una crisis de Addison potencialmente mortal (insuficiencia suprarrenal aguda).
     
• Los mielolipomas y los quistes suprarrenales solo deben extirparse en caso de síntomas clínicos.
   
• Las demás contraindicaciones dependen de las enfermedades subyacentes (riesgo operatorio) y de la importancia de la adrenalectomía para la calidad de vida o la esperanza de vida del paciente.

Los tumores suprarrenales incluyen alteraciones benignas y malignas de las glándulas suprarrenales que afectan la morfología y/o la función. El objetivo del diagnóstico es la asignación de alteraciones morfológicas y/o funcionales para evaluar las posibilidades terapéuticas.

El diagnóstico incluye la recopilación de la anamnesis y el examen físico, siendo obligatoria la determinación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Además, son necesarios métodos endocrinológicos y procedimientos de imagen.

Las alteraciones tumorales de las suprarrenales siempre deben investigarse en cuanto a una posible actividad hormonal: catecolaminas, aldosterona, cortisol, hormonas sexuales o sus precursores.

Clínica

Los síntomas guía típicos en el PC son hipertensión grave, dolores de cabeza paroxísticos y palpitaciones. Patognomónico para un hipercortisolismo (síndrome de Cushing) son la obesidad troncal, cuello de toro, cara de luna, estrías rubras, hirsutismo y plétora.

Screening para PHA en hipertensión o hipopotasemia

Diagnóstico de laboratorio/Diagnóstico hormonal:

La herramienta de screening inicial en sospecha de secreción autónoma de cortisol (ACS) es la prueba de inhibición con dexametasona.

En función del nivel de cortisol sérico suprimido por dexametasona, se diferencia en pacientes clínicamente asintomáticos entre un tumor suprarrenal no funcional y una „(posible) secreción autónoma de cortisol“.

A partir de valores superiores a 5 ng/dl de cortisol en suero, el diagnóstico se considera confirmado. Para el diagnóstico es necesario un ACTH bajo o suprimido (< 10 pg/ml), para excluir un cortisolismo hipofisario o producción ectópica de ACTH.

El diagnóstico en el PC incluye la determinación de metanefrinas en plasma o en orina de 24 horas. Se puede considerar una prueba de clonidina en caso de hallazgos limítrofes persistentes.

3-Metoxi-tiramina en plasma como marcador tumoral para una mutación SDHB en un PC > 5cm sirve como screening preoperatorio para la presencia de metástasis.

En el hiperaldosteronismo primario (PHA)(síndrome de Conn) existe una secreción autónoma de aldosterona, es decir, independiente de la renina.  El parámetro de screening es el cociente aldosterona-renina (ARQ), mediante el cual también se pueden detectar pacientes con un hiperaldosteronismo primario leve. La aldosterona y la renina se determinan normalmente por la mañana después de 5 a 15 minutos sentado.

Si el cociente está elevado, debe realizarse una prueba de confirmación conforme a las guías, p. ej., una prueba de infusión de solución salina (2l NaCl 0,9 % i.v. durante 4 horas). En personas sanas se produce una supresión de la aldosterona después de 4 horas, en enfermos esta no ocurre. Debe tenerse en cuenta la influencia de los medicamentos antihipertensivos en el RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Hormonas sexuales así como precursores esteroides en el cuadro clínico de un exceso de hormonas sexuales (hirsutismo, ginecomastia en hombres), tumor > 4 cm o morfológicamente sospecha de ACC: precursores esteroides (DHEA/DHEA-S, androstenediona, 17-α-hidroxiprogesterona), testosterona en mujeres, 17β-estradiol en hombres y mujeres posmenopáusicas.

Nota: Aproximadamente el 60 – 80 % de los carcinomas suprarrenales secretan hormonas (funcionalmente activos), las hormonas producidas con mayor frecuencia son glucocorticoides (especialmente cortisol) y andrógenos.

Estudio genético humano

Las guías actuales recomiendan una prueba genética en todos los pacientes con feocromocitoma independientemente de la edad, el número de tumores o la localización.

Nota: El feocromocitoma (PC) representa una lesión indicadora para síndromes hereditarios. En caso de afectación unilateral, en el 12%, en PC bilateral, pacientes jóvenes o anamnesis familiar llamativa en el 30% existe una enfermedad hereditaria.

Procedimientos de imagen:

Tomografía computarizada

Como procedimiento básico para la representación de tumores suprarrenales se recomienda la TC con y sin medio de contraste. Permite determinar el tamaño del tumor suprarrenal y su contenido de grasa (unidades Hounsfield, HU), así como evaluar posibles infiltraciones en el entorno.

TC nativa (TC nativa con determinación de los valores de densidad de la lesión suprarrenal en unidades Hounsfield (HU))

La TC nativa es el primer paso importante en la aclaración de un tumor suprarrenal, especialmente para determinar la densidad tisular (HU).

Lesiones con < 10 HU se pueden clasificar con una sensibilidad del 70 % y especificidad del 95 % como adenomas y primariamente no sospechosas de malignidad.

TC con medio de contraste se utiliza de manera complementaria si el diagnóstico en la TC nativa no es claro.

TC dinámica con medio de contraste con determinación del llamado „comportamiento de lavado“ del medio de contraste después de 15 min: los adenomas almacenan el medio de contraste durante menos tiempo, los tumores malignos retienen el medio de contraste durante más tiempo.

RM con imagen de cambio químico (también "RM en fase/en contrafase")

• Es una técnica de RM especial que se basa en el comportamiento diferente de los protones de grasa y agua en el campo magnético.
• En la secuencia contrafásica (imagen out-of-phase) los adenomas ricos en lípidos pierden intensidad de señal, mientras que otros tejidos como p. ej. metástasis, carcinomas, feocromocitomas típicamente no contienen grasa o solo poca y no lo hacen.

Para evaluar una posible metastasización, el diagnóstico debe incluir, además de una TC o RM del abdomen, una TC del tórax.

Imagen funcional Diagnóstico de medicina nuclear

Gammagrafía con MIBG (123I- o 131I-metayodobencilguanidina)

específica para feocromocitomas clásicos, pero limitada en SDHB

En pacientes jóvenes, sospecha de metastasización, tumores grandes, multifocalidad, manifestaciones extraadrenales, enfermedad sindrómica (neoplasia endocrina múltiple 2a/b, síndrome de von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipo 1, mutación de la succinato deshidrogenasa mitocondrial (SDHx)) examen de primera elección. En enfermedad metastásica se puede verificar al mismo tiempo la posibilidad de una radioterapia paliativa.

PET/TC
En la imagen funcional, actualmente la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) con TC simultánea tiene el mayor valor. Es muy sensible para muchos tumores malignos, especialmente para tumores agresivos y poco diferenciados. Existe una indicación en un incidentaloma no claro >4 cm, sospecha de metástasis suprarrenal, sospecha de ACC, sospecha de mutación SDHB en PC.
Además, el PET-TC permite un estadiaje de cuerpo entero respecto a metástasis con excepción del cerebro. Por lo tanto, un diagnóstico adicional de cráneo/cerebro, por ejemplo, mediante RM, debe realizarse siempre, especialmente en el NSCLC (cáncer de pulmón no microcítico).
En el diagnóstico de feocromocitomas y al mismo tiempo sospecha de una enfermedad familiar para excluir una enfermedad bilateral o una localización extraadrenal así como de metástasis, debe realizarse un PET/TC con 18F-fluorodihidroxifenilalanina (DOPA) debido a la alta especificidad.

Muestreo venoso suprarrenal (AVS) (catéter venoso suprarrenal selectivo)

Para la determinación funcional del lado del hiperaldosteronismo primario, para evitar el riesgo de una adrenectomía innecesaria o inadecuada.
En caso de una localización clara mediante TC o RM y especialmente en pacientes jóvenes, la operación primaria sin AVS está justificada,

Biopsia por punción

Se desaconseja en principio una biopsia de la lesión ocupante de espacio suprarrenal – salvo muy pocas excepciones (sospecha de metástasis suprarrenal y anamnesis de malignidad con imagen no clara). Una razón esencial para ello es el hecho de que una diferenciación fiable entre adenoma y carcinoma a menudo no es posible mediante una biopsia y existe el riesgo de diseminación de células tumorales.

En cualquier caso, previamente debe excluirse bioquímicamente un feocromocitoma.

Bloqueo alfa:

Las directrices internacionales y nacionales recomiendan antes de la resección de un feocromocitoma el bloqueo alfa, para prevenir complicaciones cardiovasculares.

Preoperatoriamente se debe realizar durante al menos 10-14 días un bloqueo suficiente de los receptores alfa (estándar de oro: fenoxibenzamina), para evitar crisis graves de presión arterial mediadas por catecolaminas debido a la manipulación intraoperatoria del tumor.

Con fenoxibenzamina se produce un bloqueo no competitivo e irreversible de alfa-1 y alfa-2. Un efecto secundario frecuente es la taquicardia refleja (bloqueo de receptores alfa-2), que se puede tratar adicionalmente con bloqueadores de receptores beta.

Este procedimiento se discute cada vez más de manera controvertida y se reemplaza cada vez más por un enfoque individual. En casos seleccionados sin hipertensión arterial se puede prescindir del bloqueo alfa preoperatorio.

Sustitución de cortisol:

En pacientes con Cushing florido existe el riesgo de insuficiencia suprarrenal postoperatoria, por lo que se recomienda una sustitución de cortisol peri y postoperatoria. Además, preoperatoriamente suele ser necesario un tratamiento antihipertensivo, un equilibrio electrolítico y un ajuste de la diabetes.

Deficiencia de potasio:

En el HAP se debe corregir una hipopotasemia. En este caso, se administra preoperatoriamente un antagonista de la aldosterona durante al menos dos semanas, sustituyendo simultáneamente potasio al principio.

• En todos los demás tumores suprarrenales no se requiere ningún tratamiento medicamentoso específico previo.
• En una adrenalectomía, con excepción del síndrome de Cushing, no se requiere profilaxis antibiótica.

Antes de una operación, todos los casos de pacientes deben discutirse en un tumor board interdisciplinario.

Los riesgos de la intervención dependen de la edad y el estado general del paciente, en particular de la sintomatología de hiperfunción hormonal.

Información general sobre los riesgos de la operación:

• Trombosis
• Embolia
• Infecciones
• Lesión vascular-nerviosa
• Sangrado/hemorragia secundaria con transfusión de sangre ajena
• Lesión de órganos vecinos
• Conversión al procedimiento convencional
• Hernia de trocar

Información específica:

• Lesión del bazo, posiblemente esplenectomía
• Lesión de la vena renal izquierda con sangrado
• Lesión de la cola del páncreas con formación de una fístula o un absceso
• Lesión del diafragma
• Lesión de la flexura cólica izquierda
• Lesión del estómago
• Reacción hormonal; crisis de Addison
• Persistencia de la hipertensión arterial en el síndrome de Conn
• Alto riesgo de tromboembolia e infección en el síndrome de Cushing
• En la adrenectomía bilateral, toma de por vida de cortisona y mineralocorticoide, desarrollo de un tumor de Nelson (tumor hipofisario productor de ACTH) en 10 - 25% después de aprox. 10 años
• En el feocromocitoma, riesgo de recidiva local por apertura de la cápsula tumoral con diseminación celular.

Las operaciones en la glándula suprarrenal se realizan en anestesia con intubación

La medición invasiva de la presión arterial y el catéter pulmonar pueden estar indicados en feocromocitomas y enfermedades cardiopulmonares previas correspondientes.

En una vía de acceso transperitoneal se recomienda colocar al paciente en posición semilateral .
El paciente tumbado sobre la espalda se coloca con el brazo derecho extendido en posición semilateral derecha. Para ello se acolcha la mitad izquierda del cuerpo con un colchón inflable y el brazo izquierdo se coloca en ángulo recto sobre un soporte Göpel.

El cirujano y el asistente se colocan en el lado derecho del paciente.
El monitor y el personal de enfermería asistente se colocan en el lado opuesto.

• Torre de laparoscopia
• Bandeja básica de instrumentos laparoscópicos
• Instrumento de sellado laparoscópico
• Clips de titanio
• Aspirador de irrigación laparoscópico
• Pinza de agarre
• Bolsa de recuperación
• Hisopo con mango
• Drenaje Easy-Flow, a la sutura y bolsa de drenaje
• Sistema de aspiración-irrigación

Trocars:

• 1 trócar óptico (10 mm),
• 1 puerto con sistema de válvula autoajustable (5 - 12 mm) para diferentes diámetros de instrumentos
• 1 trócar adicional (5 mm)
• Sistema de cámara con óptica de 30 grados

Tratamiento médico postoperatorio: 

Postoperatoriamente se recomienda la monitorización durante 24 horas en una unidad de vigilancia o de cuidados intensivos.
Tratamiento medicamentoso postoperatorio en hipercortisolismo: En cuanto se extirpa un tumor suprarrenal productor de cortisol benigno o maligno, se debe sustituir de manera consecuente con glucocorticoides hasta que el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal se recupere. 

El paciente debe recibir intraoperatoriamente 150 mg de hidrocortisona/24 h por vía intravenosa (sin bolo). El primer día postoperatorio se reduce la dosis de hidrocortisona a 100 mg iv/24h y posteriormente se realiza una reducción rápida y cambio a una sustitución oral según la clínica del paciente. La reducción adicional se realiza según las indicaciones endocrinológicas. Puede tardar hasta 6 meses hasta que la suprarrenal restante vuelva a asumir una función suficiente. El paciente debe ser instruido al respecto. Debe recibir atención endocrinológica. 

En caso de resección completa de un feocromocitoma, el bloqueo alfa-adrenérgico iniciado perioperatoriamente debe suspenderse inmediatamente.

En pacientes con un adenoma productor de aldosterona unilateral, la sustitución de potasio y el antagonista de la aldosterona pueden suspenderse inmediatamente postoperatoriamente. En pacientes con hiperaldosteronemia persistente y necesidad de terapia continuada con un antagonista de la aldosterona, se debe titular la dosis efectiva más baja mediante aumento gradual de la dosis. Los antihipertensivos se reducen de manera gradual.

Analgesia:
Analgesia suficiente con antiinflamatorios no esteroideos, los derivados de la morfina suelen no ser necesarios en el procedimiento mínimamente invasivo.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual  Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.Regulación del tránsito intestinal: 
Con movilización temprana, ingesta suficiente de líquidos (té, agua) y evitación de opioides, suele no ser necesario, en caso necesario laxantes (macrogol, bisacodilo, picosulfato sódico, enema).

Profilaxis de trombosis: 
Perioperatoriamente debe realizarse una profilaxis de trombosis adaptada al peso en todas las adrenalectomías.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual  Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).Movilización: 
movilización completa preferiblemente aún el día de la operación, en caso necesario con apoyo de fisioterapia

Progresión de la dieta:
tan pronto como sea posible progresión oral de la dieta, es decir, aún el día de la operación

Incapacidad laboral:
Capacidad laboral muy individual y dependiente de la enfermedad subyacente, después de aprox. 2 - 4 semanas.

Seguimiento:Feocromocitoma

Control hormonal después de la operación de un feocromocitoma al menos durante 10 años 1 vez al año, en caso de detección de una mutación u otros factores de riesgo para recidiva o metástasis (edad joven, tumor grande) de por vida. 

Primer control postoperatorio después de 2-6 semanas con determinación de metanefrinas o en caso de malignidad del 3-metoxitiramina para confirmar la resección completa.

En caso de aumento de los marcadores bioquímicos, síntomas o factores de riesgo, adicionalmente procedimiento de imagen, siendo el procedimiento de primera elección la RMN por la ausencia de exposición a radiación. Si la RMN está contraindicada o no disponible, alternativamente TC.

Si no está claro: imagen funcional con MIBG o PET/TC (según el riesgo genético y el grado de diferenciación).

En pacientes de alto riesgo genético (p. ej. mutación SDHB):
→ Imagen regular también sin aumento en los valores de laboratorio recomendada, p. ej. cada 2–3 años RMN.

Carcinoma adrenocortical (CAC) 

Debido a la progresión clínica a menudo rápida en el CAC, se deben planificar intervalos de seguimiento cortos de p. ej. 12 semanas.

Una TC basal del tórax y TC/RMN del abdomen se recomiendan antes y cada 12 semanas después de la terapia quirúrgica inicial durante los primeros 2 años. El perfil esteroideo debe conocerse en cada paciente con sospecha de CAC antes de la operación y determinarse en los primeros 2 años cada 12 semanas después de la terapia inicial.

Después de 2 años, los intervalos de seguimiento pueden extenderse a 6 y 12 meses. Las guías internacionales recomiendan una duración de seguimiento no inferior a 10 años.

Debe considerarse una radioterapia adyuvante del lecho tumoral en caso de resección incompleta (R1/R2).

Pacientes con enfermedad residual potencial (resección R1 o RX) y/o un índice Ki67 > 10 % evaluación de una terapia adyuvante con mitotano. Nota: El índice Ki67 es un marcador predictivo para evaluar la actividad de división celular de los tumores. Cuanto mayor sea el valor Ki-67, más rápido crece el tumor – lo que puede indicar una biología más agresiva.