Komplikationen - Hemitireoidectomía

Sangrado

Si se produce un sangrado intraoperatorio masivo (p. ej., de la vena de Kocher o de la A. thyroidea inferior), primero se tampona y bajo succión continua se intenta identificar el vaso para clamparlo y ligarlo.

Nota: En cada intervención de tiroides se recomienda antes del cierre de la herida un control de sequedad sanguínea bajo ventilación PEEP del paciente. 

Detección de la pérdida de señal en IONM (neuromonitorización intraoperatoria)

Si se trata del primer lado de una resección bilateral planificada, se debe evitar la resección del lado contralateral para prevenir el riesgo de una paresia recurrencial bilateral.

Perfusión insuficiente o extirpación accidental de una glándula paratiroidea (GPT)

Habitualmente se realiza su autotrasplante después de la confirmación histológica del órgano en cubos de 1 mm ³ en un bolsillo del músculo esternocleidomastoideo ipsilateral (¡no olvidar la documentación!).

Profilaxis:

Además del estándar de oro de la identificación visual, se recomienda al menos en casos complejos un procedimiento adicional de localización con fluorescencia espontánea o inducida (autofluorescencia, fluorescencia con ICG, PT-EYE).

Una afirmación sobre la vascularización o desvascularización de la glándula paratiroidea solo se logra con la angiografía de fluorescencia con ICG. 

Lesión traqueal

Sutura inmediata si es posible, cobertura de la sutura con material adicional (pericardio, pleura, músculo esternocleidomastoideo, adhesivo tisular con vellón), si es necesario stent, terapia antibiótica peri- y postoperatoria 

Lesión esofágica 

en operaciones extensas de tumores o bocios, sutura directa, antibióticos, drenaje

Lesiones pleurales/neumotórax a tensión (en resección cervical profunda)

Sutura si es necesario drenaje torácico

Paresia recurrente/Parálisis de las cuerdas vocalesIncidencia

• 1 - 2 %, en intervenciones por recidiva 2 - 8 %
• Los pacientes con un malignoma tiroideo tienen el mayor riesgo de una paresia recurrente permanente.

Causa

• generalmente tracción y compresión intraoperatoria del N. laryngeus recurrens (NLR) con buen pronóstico y recuperación de la función de las cuerdas vocales en días a semanas
• raramente interrupción de la continuidad
• Daño por presión después de hemorragia postoperatoria
• Alteraciones no neurales de la movilidad de las cuerdas vocales relacionadas con la intubación: No solo por las manipulaciones intraoperatorias puede dañarse la función de las cuerdas vocales, sino también por la intubación endotraqueal: posicionamiento incorrecto del manguito (p. ej., dentro de la laringe), extubación con manguito bloqueado, posicionamiento brusco de la cabeza con el tubo colocado. Son posibles lesiones de las cuerdas vocales como daños por presión, lesiones de la mucosa, hematomas hasta luxación de los cartílagos aritenoides.

Consecuencias

• cierre incompleto de la cuerda vocal en el lado afectado
• Ronquera, trastornos de la deglución y alteraciones de la respiración especialmente en parálisis bilateral por estrechamiento significativo de la glotis. En primer plano está la seguridad de las vías respiratorias, lo que puede conllevar la colocación de un traqueostoma.
• en paresia sintomática de las cuerdas vocales, entrenamiento logopédico de la voz

Profilaxis

• La evitación de una paresia recurrente se considera un criterio de calidad de la operación.
• Prevenir daños mediante conocimientos anatómicos exactos con las posibles variantes del trayecto del nervio, así como representación visual cuidadosa y preparación, para preservar el nervio de manera segura.
• Uso del neuromonitoreo, para identificar el nervio y detectar daños funcionales que no necesariamente son visibles.
• En caso de pérdida de señal en el lado operado primero, suspender consecutivamente la resección en el lado opuesto.
• Para preservar el nervio de las cuerdas vocales también contribuyen:
  1. la llamada técnica de microdisección utilizando instrumentos ópticos (gafas lupa)
  2. el uso de métodos suaves de hemostasia (coagulación bipolar, clips vasculares, “vessel sealing”, disección ultrasónica) 

Daño del N. laryngeus superior

• El Nervus laryngeus superior es una rama del N. vagus, que se divide medial de la A. carotis en una rama motora externa para la inervación motora del M. cricothyreoideus y una rama sensible interna para la mucosa laríngea.
• La rama externa del N. laryngeus superior cruza, cruza por detrás o atraviesa los vasos polares en inmediata proximidad al polo superior de la tiroides.
  
  
  • Una lesión de esta rama nerviosa puede tener como consecuencia una disfonía con capacidad vocal reducida en el sentido de una reducción del rango vocal y fatiga rápida de la voz.
  • A la anatomía particular se debe prestar atención mediante una preparación cercana a la cápsula y cuidadosa del polo superior de la tiroides.
  • Uso del monitoreo EBSLN en operaciones tiroideas con anatomía difícil y en pacientes con altas demandas vocales. 

Información básica sobre el neuromonitoreo intraoperatorio se encuentra en:Enlace IONM

Daño del simpático

Complicación rara en bocios muy grandes o intervenciones por recidiva, visible como síndrome de Horner (ptosis parcial, miosis y anhidrosis facial)

Disfagia

• Causas: trauma aritenoideo después de intubación, trauma quirúrgico de la musculatura cervical recta o del M. cricothyreoideus, cambios en la perfusión laríngea, formación de cicatrices y adherencias con alteración de la movilidad del hioides o fijación laringotraqueal a tejidos blandos y piel, psicógeno, daño del plexo nervioso peritiroideo extrínseco
• Terapia: generalmente autolimitada, lateralización de la musculatura cervical recta

 Hemorragia posoperatoria

• Incidencia (1 - 2 %): La mayoría de las hemorragias posoperatorias ocurren en las primeras 6 horas después de la intervención. Los datos muestran que el 54 % de todos los pacientes en cirugía tiroidea y paratiroidea están afectados por náuseas y vómitos durante más de 24 horas posoperatorias y durante esta fase están expuestos a un mayor riesgo de hemorragia posoperatoria. Un riesgo no insignificante de hemorragia posoperatoria (aprox. 20%) existe por lo tanto también más allá del límite de 24 horas.
• Factores de riesgo: ingesta de anticoagulantes, trastornos de la coagulación, resecciones extensas, mayor edad del paciente, sexo masculino, operación por recidiva
• Evitación mediante hemostasia intraoperatoria meticulosa y técnica operatoria cuidadosa. Al final de la operación, maniobra de Valsalva y presión arterial adecuada para controlar la sequedad sanguínea. Salida y extubación tranquilas y sin incidentes.
• La hemorragia posoperatoria en la cirugía tiroidea es una complicación típica de la intervención, que puede llevar a una situación vitalmente amenazante. En hemorragias arteriales, la sangre penetra bajo alta presión en el compartimento cervical y puede llevar a compresión, hinchazón, disnea que requiere intubación y asistolia por presión vagal.
• Primeros signos de hemorragia: sensación de presión y opresión cervical, habla pastosa, dificultades para tragar. En caso de sudoración, disnea, estridor, taquicardia e hipotensión, revisión operatoria inmediata. Los exámenes de laboratorio y la ecografía no son medidas diagnósticas confiables para detectar la hemorragia y deben posponerse o omitirse debido a la urgencia.
• Terapia: La seguridad de las vías respiratorias tiene prioridad, pero posiblemente traslado oportuno a la sala de operaciones, para poder realizar una reintubación y revisión ordenadas bajo condiciones estériles. Las hinchazones de la mucosa en la laringe y en la tráquea pueden llevar a una dificultad masiva de la intubación, de modo que se requiere una traqueotomía de emergencia.
• Hematomas asintomáticos sin aumento significativo de la circunferencia cervical deben tratarse de manera conservadora, sin embargo, el requisito es una observación estrecha del paciente, para poder intervenir en cualquier momento.

Hipoparatiroidismo

Complicación frecuente después de intervenciones tiroideas bilaterales, intervenciones por recidiva o linfadenectomía cervical central. Definido como diagnóstico laboratorial con PTH < 15 pg/ml y simultáneamente calcio sérico normal, bajo normal o reducido (corregido por proteínas). Para la detección temprana de un hipoparatiroidismo posoperatorio, se debe determinar el calcio sérico y la parathormona intacta directamente posoperatorio o en la mañana del primer día posoperatorio. El calcio en el primer día posoperatorio solo no correlaciona con el pronóstico respecto al desarrollo de un hipoparatiroidismo.

Incidencia

• en tiroidectomía transitorio hasta 33,6 %, permanente alrededor del 10 %
• En un hipoparatiroidismo transitorio, la función de las glándulas paratiroides se normaliza dentro de los primeros 6 meses posoperatorios.
• frecuencia aumentada en malignomas tiroideos y en enfermedad de Basedow

Causa

• extirpación accidental de una o más glándulas paratiroides Nota: ¡En aprox. 7 % se encuentran glándulas paratiroides en la pieza operatoria!
• Trastornos de la perfusión por lesión de los vasos que suministran las glándulas paratiroides, desvascularización de las glándulas paratiroides especialmente por una exposición larga del NLR o en ligadura cercana al tronco de la A. thyreoidea inferior. En la linfadenectomía cervical central, está particularmente en peligro la perfusión de las glándulas paratiroides inferiores.
• Si se preservan menos de 2 o 3 cuerpos epiteliales, el riesgo de un hipoparatiroidismo permanente aumenta significativamente.

Evitación

• Interrupciones vasculares cercanas a la cápsula tiroidea, para evitar una desvascularización de las glándulas paratiroides.
• Identificación segura de las glándulas paratiroides y disección cercana a la cápsula, de las glándulas paratiroides a menudo pediculadas en una rama de la A. thyreoidea inferior.
• Preparación cuidadosa en la llamada técnica de microdisección utilizando instrumentos ópticos (gafas lupa).
• Uso de métodos suaves de hemostasia (coagulación bipolar, clips vasculares, “vessel sealing”, disección ultrasónica)
• Además del estándar de oro de la identificación visual, se recomienda al menos en casos complejos un método adicional de localización con fluorescencia espontánea o inducida (autofluorescencia, fluorescencia ICG, PT-EYE).
  
  Autofluorescencia: El tejido de las glándulas paratiroides emite al excitarse con luz infrarroja cercana (longitud de onda frecuentemente 785 nm) una señal de fluorescencia débil pero específica. No se necesita colorante. Representación en tiempo real durante la OP, se requiere cámara especial.
  
  Angiografía de fluorescencia con indocianina verde (ICG): Inyección intravenosa de indocianina verde (ICG), un colorante fluorescente. ICG se une a proteínas plasmáticas y muestra estructuras vascularizadas. Las glándulas paratiroides se hacen visibles por su densidad vascular particularmente alta con una cámara especial para luz infrarroja cercana (NIR). Permite una evaluación de la perfusión de las glándulas → pronóstico de la función posoperatoria.
   
• glándulas paratiroides con perfusión alterada autotransplantar después de confirmación histológica del órgano (en cubos de 1 mm ³ en un bolsillo del M. sternocleidomastoideus ipsilateral; ¡no olvidar la documentación!).
• ¡En principio, cada glándula paratiroides debe tratarse como si fuera la última!

Terapia

• En parathormona posoperatoria inadecuadamente reducida (< 15 pg/ml) se debe iniciar una medicación oral con calcio (p. ej. carbonato de calcio hasta 3 x 500 mg/d; calcitriol 2 - 3 x 0.25 - 1 µg/d). En terapia simultánea con inhibidores de la bomba de protones se puede cambiar a citrato de calcio. La medicación puede complementarse con administración adicional de magnesio, ya que la concentración sérica de magnesio también está reducida en hipoparatiroidismo. En sintomatología persistente bajo medicación oral máxima puede ser necesaria una terapia intravenosa temporal.
• Si el paciente es dado de alta con medicación de calcio y vit. D en dosis alta, se deben realizar controles regulares y ajuste/reducción temprana de la medicación para evitar una hipercalcemia iatrogénica. Evitación de una hipercalcemia dañina para los riñones mediante ajuste del calcio sérico por debajo de 2,3 mmol/L. Niveles de calcio sérico más altos llevan con PTH bajo o subnormal a una excreción aumentada de calcio en la orina y a una supresión de la función de las glándulas paratiroides.

Infecciones

Incidencia

• 0,3 - 2,9 %
• Las infecciones de heridas ocurren mayoritariamente como hematomas infectados secundariamente, se presentan abscesos.
• Mediante un buen manejo de la herida además del tratamiento antibiótico, las infecciones generalmente no presentan mayores dificultades.
• Diseminación hematógena y curso séptico representan una excepción. En flemones cervicales profundas es necesario un debridement extenso posiblemente repetido.

Fístula quilosa/Quilotórax

Lesión del D. thoracicus en bocios grandes con extensión retroesternal, o cuando se extirpan ganglios linfáticos en el triángulo cervical lateral.

Diagnóstico/Terapia: medidas conservadoras (drenaje, vendajes de compresión, nutrición parenteral total, dieta enteral especial); linfangiografía y posiblemente embolización del Ductus thoracicus

Complicaciones extremadamente raras

• Una diseminación infecciosa fulminante potencialmente mortal que ocurre tempranamente posoperatorio con mediastinitis puede ser desencadenada especialmente por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. Se requiere un diagnóstico y terapia rápidos con apertura de la herida, frotis de la herida y antibioticoterapia dirigida. Factores de riesgo son diabetes, inmunosupresión, obesidad, esternotomía y una duración operatoria larga (> 2 - 3 horas).
• Lesión del N. accessorius o N. phrenicus en el triángulo cervical lateral