Gestión perioperatoria - Hemitireoidectomía

• Las intervenciones para aclarar la dignidad en neoplasias de comportamiento incierto de la tiroides son, como lobectomía, la indicación «principal» en las operaciones de tiroides, muy por delante de la cirugía orientada a síntomas del bocio nodular, las intervenciones por hipertiroidismo o por malignidad confirmada. El número de intervenciones por nódulos sospechosos de malignidad es alto con una tasa de detección baja solamente. 
  
  Nota: Dado que la operación de completación después de una resección subtotal conlleva una alta tasa de complicaciones, se exige en principio la hemitiroidectomía para la aclaración de nódulos tiroideos sospechosos.
  
  
  • Nódulos con características ecográficas de un mayor riesgo de malignidad (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] Categoría 4-5)  LINK TIRADS
  • En un resultado positivo o sospechoso de punción con aguja fina con neoplasia folicular o sospecha de malignidad en la citología (a partir del estadio Bethesda 3/4) LINK Clasificación Bethesda
  • Nódulo incierto después de irradiación de la región cervical o exposición a radiación
  • NIFTP (Non-Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features) = Neoplasia folicular encapsulada no invasiva con características nucleares papilares del PTC, potencial de malignidad muy bajo (tumor borderline), lobectomía suficiente, no es necesario tratamiento con radioyodo
     
• autonomía unifocal grande

Carcinomas diferenciados de tiroides se tratan de manera suficiente en ciertas circunstancias mediante hemitiroidectomía:
 

• Microcarcinoma papilar de tiroides (PTMC) (T1a) (diámetro tumoral de 10 mm o menor)
  
  Notas: En casos justificados, la hemitiroidectomía puede representar una estrategia terapéutica en el PTC. Una tiroidectomía en el microcarcinoma papilar es entonces necesaria o sensata si existe un alto riesgo de biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica, o si se busca una trazabilidad completa (p. ej., vía tiroglobulina) o un tratamiento con radioyodo.
  
  Factores de riesgo: 
  • Multifocalidad o tumores bilaterales
  • extensión extratiroidea 
  • Subtipos agresivos del PTC (incl. la variante de células grandes, la variante de células columnares y la variante hobnail)
  • Proximidad a estructuras críticas (tráquea, n. recurrente)
  • Predisposición genética (enfermedad sindrómica) o acumulación familiar 
  • Sospecha/prueba de metástasis en ganglios linfáticos y/o metástasis a distancia 
  • irradiación cervical previa

Vigilancia activa

Si un microcarcinoma papilar solitario se confirma mediante una PAF y no existen factores de riesgo, en una edad >30 años una estrategia de observación puede representar una alternativa a la lobectomía.

Esta estrategia es segura y basada en evidencia, especialmente a través de estudios de Japón y EE. UU., que han demostrado que muchos de estos tumores pequeños nunca crecen de manera clínicamente relevante ni metastatizan.

Sin embargo, el paciente debe ser informado sobre el riesgo de una resección ampliada posiblemente necesaria (p. ej., tiroidectomía en lugar de hemitiroidectomía y posiblemente linfadenectomía adicional) en caso de progresión del tumor, así como sobre el tipo, alcance y duración del control estructurado necesario del curso. Además, debe realizarse una información sobre el tratamiento quirúrgico establecido. La recomendación para un tratamiento conservador debe ser respaldada por un tumorboard interdisciplinario, fijada por escrito y explicada al paciente.

• Carcinoma papilar de tiroides (PTC) (T1b, T2)
  • En casos justificados, la hemitiroidectomía puede representar una estrategia terapéutica, siempre que no existan factores de riesgo s.o.
• carcinomas foliculares de bajo riesgo
  • Mínimamente invasivo (invasión capsular limitada ± invasión vascular mínima (< 4 vasos)
  • sin metástasis a distancia (M0)
  • sin extensión extratiroidea, tumor completamente intratiroideo
  • Tamaño ≤ 4 cm
  • Unifocalidad
  • Sin metástasis en ganglios linfáticos (N0)
  • Sin carga familiar o síndromes MEN

Nota: Dado que un carcinoma folicular de tiroides en cuanto a la invasividad de la cápsula tumoral y los vasos generalmente no se puede evaluar de manera suficiente en el corte rápido, la tiroidectomía total, siempre que se cumplan los otros criterios mencionados, no representa la intervención primaria. En el diagnóstico histológico de una invasión capsular difusa o invasión vascular > 3 vasos, debe realizarse una tiroidectomía de completación en dos tiempos con terapia postoperatoria de 131I.

• carcinomas indiferenciados (anaplásicos) (UTC) limitados a la tiroides
  • en afectación unilateral (T4a N0/1 M0/1) más quimioterapia adyuvante
• MTC unifocal esporádico 
  • sin o con leve superación de la cápsula tiroidea, sin o con desmoplasia mínima y clínicamente sin sospecha de tumor adicional y nivel de calcitonina basal normal. 

Nota: Con el corte congelado intraoperatorio se decide si una resección limitada es adecuada. Debe confirmarse la resección R0 y evaluarse el riesgo de una metastatización ocurrida. 

Criterios decisivos para el riesgo de metastatización son la prueba de una perforación de la cápsula tiroidea y una reacción estromal desmoplásica (desmoplasia, valor de corte en 10%). El grado de desmoplasia del tumor primario está altamente asociado con una metastatización en ganglios linfáticos.
LINK Clasificación TNM

• Hipertiroidismo manifiesto:  Antes de operaciones electivas en la tiroides, el paciente debe ser eutiroideo para minimizar el riesgo de una crisis tirotóxica.ENLACE Hipertiroidismo
• evaluación de riesgo cardiopulmonar
• incapacidad general para anestesia
• trastorno de la coagulación sanguínea o toma de inhibidores de la coagulación

Las guías recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente el beneficio cardiovascular potencial, la terapia con AAS debe interrumpirse.
En anticoagulación de grado superior como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej. Clopidogrel), NOAC (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, posibilidad de bridging con heparina y riesgo de sangrado operatorio.

• Un bocio nodular asintomático y un nódulo con baja captación en la escintigrafía («frío») sin sospecha de malignidad no son indicaciones operatorias.

Anamnesis

• síntomas locales de un agrandamiento de la tiroides, crecimiento de nódulos (sensación de presión cervical o globus, dificultades para tragar y disnea, especialmente bajo esfuerzo)
• Cambios en la voz/ronquera, paresia recurrente
• Síntomas de hipertiroidismo
• Medicamentos (preparados con yodo, antitiroideos)
• Anamnesis familiar
• irradiaciones previas en la zona del cuello: Factor etiológico confirmado para el desarrollo de un carcinoma de tiroides diferenciado es la exposición a radiaciones ionizantes, por lo que se debe interrogar específicamente a los pacientes con nódulos tiroideos sobre irradiaciones previas en la región de la cabeza y el cuello.
• Problemas preexistentes en la columna cervical (¡reclinación de la cabeza durante el posicionamiento!)

examen físico

• Palpación (tamaño, consistencia de los lóbulos tiroideos, nódulos, movilidad al tragar, ganglios linfáticos palpables)

Prueba de función de las cuerdas vocales

• Una laringoscopia otorrinolaringológica preoperatoria para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales es indispensable.
• Puede detectar un daño preoperatorio existente del N. recurrens, p. ej., después de una intervención previa o en caso de malignidad.
• Permite una táctica operatoria adaptada a la situación.
• Es la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria
• La laringoscopia pre y postoperatoria y el neuromonitoreo intraoperatorio constituyen la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria y son una unidad diagnóstica inseparable. ¡El neuromonitoreo no es utilizable sin conocimiento de la función clínica de la laringe! ENLACE IONM

Exámenes de laboratorio

• parámetros de laboratorio preoperatorios habituales según la enfermedad subyacente, coagulación, calcio, PTH
• TSH, hormonas tiroideas: fT3, fT4
  El parámetro in vitro más importante es el TSH, cuya alteración patológica indica una disfunción tiroidea de larga duración: En concentraciones reducidas existe sospecha de hipertiroidismo, en concentraciones elevadas de hipotiroidismo. En estos casos es obligatoria una determinación adicional de las hormonas tiroideas (fT3 y fT4), en TSH normal y eutiroidismo clínico se puede prescindir de ella.
• Anticuerpos tiroideos para el diagnóstico de tiropatía inmune y tiroiditis
  
  
  • Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAK) deben determinarse si, basándose en el examen clínico y los procedimientos de imagen, no es posible una delimitación clara entre una enfermedad de Basedow y un hipertiroidismo no inmunogénico.
  • Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) se determinan en caso de sospecha de una enfermedad autoinmune de la tiroides; están elevados en el 95 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) y en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Basedow.
  • Los anticuerpos contra la tiroglobulina (anti-TG) son menos específicos, se determinan adicionalmente en caso de sospecha de tiroiditis autoinmune, especialmente si anti-TPO es negativo
     
• Determinación del valor basal de calcitonina
  La calcitonina (Ctn) es un marcador tumoral altamente específico para el carcinoma medular de tiroides (MTC). Las guías en lengua alemana recomiendan la determinación única antes de cada operación de tiroides para detectar cambios en las células C ya en forma temprana. La altura del valor basal de calcitonina permite conclusiones sobre el estadio de la enfermedad y ayuda a planificar la extensión de la resección. 
  A partir de un valor límite de ≥ 30 pg/ml Ctn para mujeres y de ≥ 60 pg/ml para hombres, existe con suficiente probabilidad un MTC para justificar pasos adicionales de tratamiento.
  Las metástasis en los ganglios linfáticos en el compartimento linfático lateral parecen ocurrir solo a partir de un valor de calcitonina superior a 85/100 pg/ml y con detección simultánea de desmoplasia. De lo contrario, se puede prescindir de una disección linfática lateral. El 25 % de los tumores son familiares, p. ej., tumor guía en MEN 2a. Por lo tanto, en caso de sospecha de MTC, se recomienda siempre una aclaración molecular genética.

Nota: El tabaquismo, los inhibidores de la bomba de protones, una insuficiencia renal y el consumo crónico de alcohol pueden llevar a valores de calcitonina ligeramente a moderadamente elevados (en su caso, control bajo abstinencia).

Ecografía con clasificación TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

La ecografía cervical preoperatoria tiene una gran importancia en la planificación de la operación. Representa el método de examen básico para la evaluación de la morfología tiroidea.

Mediante la estandarización de la descripción de los nódulos tiroideos, se realiza una evaluación de la dignidad o estratificación de riesgo del nódulo, que también es requerida por las guías.

Los hallazgos nodulares de la tiroides se describen en detalle documentando los siguientes criterios:

• Tamaño (indicar diámetro en los 3 planos)
• Ecogenicidad (hipoecogénico, normoecogénico, hiperecogénico, anecogénico y ecocomplejo)
• Componentes quísticos
• Micro- o macrocalcificaciones
• Presencia de un borde hipoecogénico (signo de halo)
• Delimitación del borde (nítido versus difuso)
• Configuración (asimétrica, “más alto que ancho”)
• Vascularización

Los siguientes criterios ecográficos están asociados con una probabilidad significativamente aumentada de malignidad:

• Hipoecogenicidad
• Delimitación difusa
• Forma no oval
• Forma "taller-than-wide": El nódulo está más extendido en profundidad que en anchura en la imagen de corte axial.
• Presencia de microcalcificaciones

ENLACE TIRADS

Nota: Mediante la ecografía también se puede evaluar la relación con estructuras vecinas, el estado de los ganglios linfáticos y posiblemente una extensión retroesternal.

Gammagrafía de la tiroides

La gammagrafía con el trazador 99m-tecnecio pertecnetato (Tc-99m) muestra un límite de discriminación de aproximadamente 1 cm para lesiones que almacenan más, igual o menos que el tejido circundante y por lo tanto se describen como gammagráficamente calientes/calientes (con supresión simultánea del tejido circundante), indiferentes o frías.

 Notas:

• El gammagrama es, junto con la ecografía, el método de examen básico en la aclaración de nódulos tiroideos.
• Áreas autónomas que ya no están bajo el control regulador de la TSH pueden ser desenmascaradas mediante una gammagrafía de supresión (mediante tiroxina administrada por vía oral).
• Incluso con un valor de TSH en el rango normal pueden existir nódulos funcionalmente autónomos. Estos no deben ser puncionados.
• Nódulos fríos detectados gammagráficamente que son ecogénicamente vacíos corresponden a quistes y se clasifican como benignos.
• Nódulos fríos no vacíos requieren aclaración

Diagnóstico preoperatorio facultativo

Resonancia magnética/Tomografía computarizada nativa

• En bocio retroesternal, para poder evaluar la extensión de la porción retroesternal, lo que facilita la planificación preoperatoria de un posible acceso torácico quirúrgico (esternotomía).
• en manifestaciones locales de compresión pronunciadas
• en crecimiento que sobrepasa órganos

Nota 1: En la evaluación inicial de nódulos tiroideos, estos dos exámenes no tienen valor.

Nota 2: En el carcinoma de tiroides diferenciado (DTC) se debe preferir una RM para evitar la exposición a medio de contraste.

La tomografía computarizada tiene la desventaja de que básicamente se debe prescindir del contraste con medio de contraste, por un lado debido al peligro de hipertiroidismo inducido por yodo, por otro lado para evitar una contaminación por yodo con respecto a una terapia con radioyodo. Después de la administración exógena de yodo, los receptores de yodo están bloqueados durante un período más largo, lo que hace imposible una terapia con radioyodo y una gammagrafía tiroidea.

PET-CT

• Imagen molecular de cuerpo entero en tumores avanzados para el diagnóstico de recidivas y metástasis con trazadores funcionales como dopamina (18F-DOPA), análogos de somatostatina (68Ga-DOTATOC) en MTC y fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), que a menudo no almacena radioyodo.

Gammagrafía con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con índice de washout como procedimiento semicuantitativo

Para la evaluación de la dignidad de nódulos tiroideos, la gammagrafía con sestamibi se utiliza clínicamente off-label. Se debe informar sobre el uso off-label. La gammagrafía con MIBI solo debe usarse en nódulos hipofuncionales gammagráficamente a partir de 1 cm de tamaño y sonomorfología sospechosa (TIRADS 4 y 5) y detección de una neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

La imagen con ⁹⁹ᵐTc-MIBI puede usarse especialmente cuando una punción con aguja fina está indicada, pero no es posible o ha quedado sin hallazgos concluyentes.

El valor predictivo negativo con washout rápido es bueno, se requieren controles de seguimiento.

Citología por punción/Punción con aguja fina

Sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y gammagráficos se identifican nódulos de riesgo, que luego se aclaran ulteriormente mediante la punción con aguja fina. Dado que en Alemania a menudo ocurren cambios multinodulares de la tiroides, se recomienda limitar la necesidad de punción a áreas nodulares no autónomas >1 cm – dependiendo de las características ecográficas.
La punción con aguja fina (FNP) de un nódulo tiroideo sospechoso sirve para estimar el riesgo de malignidad. Está indicada especialmente cuando se considera una terapia no operatoria de la lesión.

En las siguientes constelaciones puede surgir una indicación para la punción de nódulos tiroideos:

• Pacientes con signos clínicos de un carcinoma de tiroides, si el diagnóstico citológico es importante para la planificación de la operación.
• Nódulos dependiendo del tamaño a partir de la clasificación EU-TIRADS clase 3: clase 3 (> 2 cm), clase 4 (> 1,5 cm), clase 5 (> 1 cm)
• Nódulos de cualquier tamaño con crecimiento extracapsular o ganglios linfáticos cervicales no claros (aquí también se debería puncionar el ganglio linfático si es necesario)
• Nódulos de cualquier tamaño en pacientes con irradiación en la zona del cuello en la historia sin detección de autonomía
• Pariente de primer grado de un paciente con carcinoma papilar o medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2

Nota: En el MTC, la determinación de Ctn es superior a la citología. Debido al valor especial del cribado de calcitonina, una FNP para el diagnóstico preoperatorio de un MTC generalmente no es necesaria. La evaluación de una reacción estromal desmoplásica en la histología ya no es posible de manera segura después de una FNP, por lo tanto, en caso de Ctn elevada no se debe realizar una FNP.

Se debe abstener expresamente de una punción en nódulos que corresponden gammagráficamente a autonomías focales, así como en nódulos que no muestran ningún criterio ecográfico sospechoso de malignidad. 

Citológicamente, muchas entidades tumorales pueden diagnosticarse con alta precisión. La neoplasia folicular requiere una aclaración histológica.

La indicación para la operación se da sobre la base de la citología en neoplasia folicular, detección de mutaciones específicas u otro indicio o detección de malignidad.

En la detección de hallazgos benignos en la FNP se pueden evitar operaciones innecesarias. En la detección de células malignas, la estrategia operatoria se ve influida significativamente por el resultado de la FNP (hemi- versus tiroidectomía, extensión de la disección de ganglios linfáticos).

En tumores foliculares encapsulados, no es posible distinguir entre adenoma folicular y carcinoma mediante FNP. Tampoco se puede distinguir mediante FNP entre una variante folicular encapsulada no invasiva de un tumor papilar de tiroides (NIFTP) y un carcinoma papilar de tiroides. Exámenes adicionales de patología molecular pueden aumentar la sensibilidad y especificidad de la FNP, pero aún no se utilizan de rutina.

El carcinoma papilar, que ocurre con más del 80 % de todos los carcinomas de tiroides diferenciados como el más frecuente, se puede diagnosticar con alta fiabilidad.

Evaluación citopatológica de la FNP

La clasificación de Bethesda es un sistema de 6 grados diseñado exclusivamente para la punción tiroidea y en gran medida basado en evidencia. La ventaja de este sistema radica en la asignación clara de la probabilidad de malignidad en los grupos individuales. Además, esta clasificación permite una comparabilidad internacional debido a su uso internacional.

ENLACE Clasificación de Bethesda

En sospecha de infiltración transmural adicionalmente Panendoscopia, traqueoscopia y esofagoscopia

Eutiroidismo

• ninguna preparación especial

Hipotiroidismo

• Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipotiroidismo se encuentra en: 
  ENLACE Hipotiroidismo

Hipertiroidismo
Todo paciente con hipertiroidismo que se someta a una intervención electiva en la tiroides debe presentar una situación metabólica eutiroidea estable antes de la operación.

• Lo más seguro es la administración de un tireostático durante varias semanas.
• En caso de hipertiroidismo manifiesto aún, bloqueo yódico adicional mediante la administración a corto plazo de yoduro en dosis altas (Plummer) 5-10 días preoperatorios, para inhibir la liberación de hormonas de la tiroides, reducir la perfusión tiroidea (menor riesgo de sangrado), evitar una crisis tirotóxica durante una OP. Siempre solo después de iniciar una tireostasis medicamentosa, de lo contrario, riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo.
• En formas leves de hipertiroidismo, un tratamiento de varios días con betabloqueantes puede ser suficiente.

Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipertiroidismo se encuentra en: 
ENLACE Hipertiroidismo

riesgo cardiopulmonar aumentado

• Evaluación del riesgo operatorio mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, función pulmonar)

Corte rápido intraoperatorio

• La cirugía primaria en una sola etapa presupone la citología por punción con aguja fina preoperatoria y/o la posibilidad de un diagnóstico de corte rápido intraoperatorio.
• El corte rápido intraoperatorio no puede predecir de manera segura la dignidad en tumores encapsulados. El diagnóstico de un CPT en el corte rápido es posible si se observan estructuras papilares pronunciadas y núcleos celulares típicos –
  sin embargo, a menudo es incierto, especialmente en tumores pequeños o atípicos.
  El corte rápido puede guiar la estrategia operatoria, pero no reemplaza el diagnóstico final en el corte de parafina.
• El potencial metastásico/potencial de metástasis en ganglios linfáticos en el CMT puede evaluarse intraoperatoriamente histopatológicamente mediante el grado de desmoplasia intratumoral (reacción estromal desmoplásica) y el sobrepaso de la cápsula tiroidea. Los CMT sin desmoplasia no presentan metástasis en ganglios linfáticos.

• Sangrado/Hemorragia postoperatoria/Hematomas
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Quejas cervicales relacionadas con la posición
• Parálisis de las cuerdas vocales/Disfonía
• Disfagia
• Hipocalcemia con obligación de sustitución y controles posteriores
• Hipoparatiroidismo permanente
• Sustitución de hormonas tiroideas
• Necesidad de una terapia con radioyodo bajo estimulación TSH exógena o endógena
• Seguimiento tumoral 

En caso de grandes bocios que se extienden al mediastino y antes de intervenciones de recidiva, también se debe indicar complicaciones raras:

• Lesiones del simpático (síndrome de Horner)
• Lesiones de la tráquea o vasos cervicales
• Lesión del esófago, pleura con neumotórax a tensión, conducto torácico con fístula quilosa

• Anestesia por intubación en operaciones de tiroidesENLACE

• Posición supina con reclinación moderada de la cabeza (cuidado con problemas de la columna cervical, entonces renunciar a la reclinación)
• brazo izquierdo colocado

• El cirujano se coloca al comienzo de la OP a la derecha del paciente y luego cambia al lado izquierdo.
• 1. Asistente se coloca en la cabecera
• enfermera instrumentista de OP a la izquierda (a la altura del abdomen)

• Dispositivos de sellado vascular („vessel sealing [VS] devices“): Los VS-Devices contribuyen a optimizar la seguridad y la eficiencia técnica de la cirugía tiroidea. Reducen la pérdida de sangre, minimizan el riesgo de hematomas y hemorragias postoperatorias. Permiten una disección rápida y sin sangrado, lo que acorta el tiempo operatorio. Accesos más pequeños conducen a resultados cosméticamente más atractivos.
  Los riesgos típicos en el uso de estos dispositivos surgen por el desarrollo de calor cerca de estructuras sensibles. En general, una distancia de 2–3mm durante la activación es suficiente.
• Ganchos: de cuatro púas, ganchos Roux pequeños; si es necesario, sistemas de bloqueo especiales en lugar del segundo asistente
• Pinzas: pinzas Overholt finas, pinzas Pean pequeñas
• Material de sutura: reabsorbible trenzado 3-0, 4-0; si es necesario, hilo monofilamento no reabsorbible 5-0 para la sutura en U del remanente de tejido cercano a la laringe, hilo cutáneo reabsorbible, si es necesario, clips
• Equipo de neuromonitorización, entonces también lazo vascular para traccionar el N. vago
• si es necesario, drenaje Redon CH 8
• recomendable: gafas lupa para el operador/a

Analgesia postoperatoria

• AINE, si es necesario, también analgésicos con opioides

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del Dolor Postoperatorio Específico de Procedimientos).

Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior:

• Control clínico estricto en las primeras 4 a 6 horas postoperatorias, para detectar/excluir una hemorragia posterior.
• Retirada de eventual(es) drenaje(s) de Redon en el primer día postoperatorio
• Laringoscopia antes del alta a más tardar dentro de los 7 días después del alta
• Controles de laboratorio
  • Valores de calcio sérico y parathormona 12-24 h postoperatorios para la detección de trastornos de la función de las glándulas paratiroides e inicio temprano de una terapia medicamentosa.
    Nota: ¡Hipocalcemia después de hemotiroidectomía muy rara!
  • En caso de síntomas de hipocalcemia, valores de calcio sérico < 2,00 mmol/l o PTH < 15 pg/ml sustitución oral con calcio 3 x 1 gr y calcitriol 2 x 0,5 µg por día durante 14 días.
  • El nivel de PTH se correlaciona mejor con la necesidad de una sustitución de calcio/vitamina D. PTH ≥15pg/ml à alta sin riesgo posible, PTH < 10 pg/ml à sustitución de calcio/vitamina D, PTH entre 10 y 15 zona gris, control después de 48 h postoperatorias para una evaluación segura útil, hasta entonces en todo caso sustitución.
  • Controles estrictos, para prevenir una hipercalcemia iatrogénica. Posiblemente discontinuar la sustitución.
  • Sustitución de hormonas tiroideas
    Después de hemotiroidectomía normalmente no requerida, valor objetivo de TSH de 0,5 a 2,0 mU/l.

Profilaxis de trombosis:

La necesidad de una profilaxis de trombosis en operaciones de tiroides depende del riesgo individual.

• En caso de bajo riesgo (paciente joven, sin factores de riesgo, OP corta) no se recomienda profilaxis medicamentosa rutinaria, sino movilización temprana.
• Riesgo aumentado (edad > 60 años, obesidad, trastorno de coagulación, TVP previa, duración de OP más larga) profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, generalmente comenzar por la noche pre- o postoperatoriamente con movilización temprana simultánea (posiblemente en el día de OP o 1er día postoperatorio).
• Duración de la profilaxis en general hasta la movilización completa, generalmente 1 – 5 días postoperatorios
• La decisión sobre una profilaxis de trombosis depende en gran medida del perfil de riesgo individual, no automáticamente del tipo de operación.
• ¡Evaluación cuidadosa del riesgo de trombosis frente al riesgo de hemorragia! Debe evitarse una anticoagulación demasiado agresiva.
• A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
  Siga aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Movilización: ya en el día de OP

Fisioterapia: en caso de molestias cervicales debidas al posicionamiento, posiblemente medidas físicas 

Construcción de la dieta: dieta completa en el día de OP

Regulación de las heces: por lo general no requerida

Alta: en caso de evolución sin complicaciones posible a partir del 2º día postoperatorio

Incapacidad laboral: individualmente diferente, aprox. 10-14 días después del alta

Operación de completación

Debido a la falta de posibilidades de identificación pre- e intraoperatorias del FTC, después del diagnóstico histológico postoperatorio surge la pregunta de la operación de completación con terapia radioyodada adyuvante bajo evaluación del riesgo de persistencia o recidiva tumoral. La operación está indicada en caso de detección de metástasis a distancia o linfáticas, un FTC ampliamente invasivo o detección de angioinvasión (≥ 4 vasos). Factores de riesgo son un tamaño ≥ 4 cm, una edad > 55 años y una resección tumoral incompleta.

Si la operación de completación incluye el lado operado previamente, se recomienda la intervención dentro de 4 días o en el intervalo de 3 meses después de la primera intervención. En caso de resección tumoral primaria incompleta, se debe operar en todo caso de manera oportuna.

En caso de una operación solo contralateral después de hemotiroidectomía en la primera intervención, según datos actuales no hay indicios de un riesgo de complicaciones aumentado. Debido a cicatrices/adhesiones ventrales, se recomienda para la completación un acceso primario lateral. No se recomiendan operaciones de completación sin uso de IONM.

Si como hallazgo incidental resulta un MTC, se puede prescindir de una operación de completación, si en las primeras 2 semanas después de la resección la calcitonina no está elevada y el examen genético humano excluye un MTC hereditario.