Anatomie - Paratiroidectomía total con autotrasplante

Situado entre el borde anterior del M. sternocleidomastoideus, la mandíbula y la fosa yugular, el triángulo cervical anterior en la zona del hueso hioides incluye la musculatura supra- e infrahioidea, vasos, nervios y la glándula tiroides. Para la tiroidectomía, de los músculos infrahioideos posiblemente el situado medialmente

• M. sternohyoideus (esternón → hueso hioides) y debajo de él el
• M. sternothyroideus (esternón → cartílago tiroides de la laringe) así como más lateral el
• M. omohyoideus (escápula → tendón intermedio → hueso hioides)

son de importancia, ya que cubren parcialmente la glándula tiroides y deben ser desplazados lateralmente durante la operación.

Vasos sanguíneos
La A. carotis communis se divide en el borde superior del cartílago tiroides a la altura de su sinus caroticus (receptores para la presión arterial y quimiorreceptores para gases sanguíneos) en sus ramas interna y externa y discurre previamente inmediatamente lateral en la vaina carotídea junto a la tráquea y el esófago hacia craneal. Aquí toca como gran vaso los lóbulos tiroideos derecho e izquierdo. Del sinus sigmoide del cráneo surge la V. jugularis interna, que recoge la sangre del cráneo y cuello, dirigiéndose hacia caudal inicialmente adosada a la A. carotis interna en la vagina carotica, luego discurre más lateral y envuelve lateralmente la A. carotis communis así como el N. vagus (X).

Nervios
Además del N. vagus y su rama superior al laringe (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior, así como mucosa de la mitad superior de la laringe) se encuentra en la zona de la glándula tiroides lateralmente, descendiendo desde arriba, la ansa cervicalis profunda (radix superior e inferior, de C1-C3) para la inervación de los tres músculos mencionados del triángulo cervical anterior y el N. transversus colli (de C2/3, inervación cutánea, platisma).

Capas fasciales
En el triángulo cervical anterior se encuentran bajo la piel varias capas fasciales (todas pertenecientes a la fascia cervical), que presentan ciertas particularidades:

• La lámina superficial superficial envuelve todas las estructuras cervicales excepto el platisma y envuelve por separado el M. sternocleidomastoideus y dorsalmente el M. trapezius (N. accessorius XI),
• la lámina media pretraqueal envuelve la musculatura infrahioidea, y la
• lámina profunda prevertebral discurre entre el esófago y la columna vertebral fuera del área operatoria.

La glándula tiroides/paratiroides y la tráquea poseen igualmente, al igual que el haz vasculonervioso lateral (A. carotis, V. jugularis interna y N. vagus), además sus propias fascias orgánicas. Por la disposición de las fascias cervicales surgen compartimentos envueltos por ellas y espacios intermedios (espacios), que se extienden hasta el mediastino y representan vías potenciales de infección.

La glándula tiroides impar (Glandula thyroidea) pertenece, al igual que las 4 glándulas paratiroides (Gld. parathyroidea), a los órganos endocrinos. Se encuentra en la región anterior del cuello, caudal y lateral al cartílago tiroides, y está compuesta por un lóbulo izquierdo y uno derecho, así como un istmo que conecta ambos lóbulos. Los lóbulos cubren las porciones superiores laterales de la tráquea, así como los cartílagos anular y tiroides desde delante, el istmo se encuentra en el centro a la altura del 2.º/3.º anillo traqueal. El órgano posee una envoltura fibrosa propia (Capsula fibrosa) y está cubierto ventrolateralmente por la musculatura infrahioidea (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus y M. omohyoideus) así como por la lámina pretraqueal. Debido a su desarrollo embrionario y su descenso (a través del conducto tirogloso) desde la base de la lengua (Foramen caecum) hasta su localización posterior descrita, pueden permanecer quistes o conductos hacia el Foramen caecum, al igual que porciones funcionales de la glándula (p. ej., como lóbulo piramidal), en este trayecto.

Suministro sanguíneo
Arterias de la A. carotis externa (→ A. thyroidea superior) y de la A. subclavia a través del truncus thyrocervicalis (→ A. thyroidea inferior) irrigan con ramas anteriores y laterales/posteriores más pequeñas la glándula tiroides. Inconstante, pero digna de atención, llega directamente desde el arco aórtico o el truncus brachiocephalicus desde abajo la A. thyroidea ima a la glándula. El drenaje sanguíneo, que en este órgano endocrino tiene importancia sistémica, discurre a través de vasos con nombres similares (V. thyroidea superior y media → V. jugularis interna, V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica).

Vasos linfáticos y nervios
El drenaje linfático de la glándula tiroides se produce paratraqueal, así como hacia los ganglios linfáticos cervicales profundos. Se debe prestar especial atención intraoperatoria al N. laryngeus recurrens (del N. vagus X, que discurre a la derecha alrededor de la A. subclavia, a la izquierda alrededor del arco aórtico). Asciende en el surco entre la tráquea y el esófago hacia craneal hasta la laringe, para allí, además de la inervación sensitiva de la mucosa de la mitad inferior de la laringe, inervar todos los músculos laríngeos excepto el M. cricothyroideus anterior («Anticus»).
Las 4 glándulas paratiroides (Gld. parathyroidea) son pequeñas glándulas ovales en la cara posterior de los lóbulos tiroideos, que se irrigan a través de la A. thyroidea inferior.

En la tiroidectomía existe, debido a la estrecha proximidad espacial, el riesgo de lesionar estructuras como el N. laryngeus recurrens y las glándulas paratiroideas en la parte posterior del órgano, pero también porciones del tronco simpático o vasos y nervios cerca de la A. carotis communis.

Las glándulas paratiroides pareadas, apenas del tamaño de una lenteja, se encuentran entre la cápsula fibrosa y la cápsula externa en la superficie posterior de ambos lóbulos tiroideos, ocasionalmente también están incrustadas en el tejido tiroideo.
Las glándulas paratiroides superiores se encuentran generalmente a la altura del borde inferior del cartílago cricoideo, craneal a la intersección de la A. thyreoidea inferior con el nervio recurrente, dorsal al nervio recurrente.
La localización normal de las glándulas paratiroides inferiores se encuentra a la altura del 3.º – 4.º cartílago traqueal, en o caudal a la intersección de la A. thyreoidea inferior con el nervio recurrente, ventral al nervio recurrente.

El número y la ubicación de los corpúsculos epiteliales varían considerablemente, en el 95% de los casos hay 4 o más. Debido a la larga migración evolutiva, las anomalías de posición condicionadas embriológicamente son variables y relativamente frecuentes. Pueden encontrarse por encima y por debajo de la tiroides en el tejido conjuntivo del cuello. Se producen desplazamientos hacia craneal hasta la altura del ángulo de la mandíbula (bifurcación carotídea) y especialmente hacia caudal en el lig. thyreothymicum o con el timo hasta el mediastino anterior. En caso de ubicación intratiroidea, se encuentran mayoritariamente en el tercio inferior.

La A. thyreoidea inferior es en más del 80 % el vaso sanguíneo que abastece a las glándulas paratiroides. El resto se abastece a través de la A. thyreoidea superior, así como de ramas que surgen de las anastomosis entre las dos arterias tiroideas.

La función de la glándula paratiroides consiste principalmente en la formación y secreción de parathormona (PTH), un polipéptido compuesto por 76 aminoácidos.

La parathormona regula el metabolismo del calcio mediante el aumento de la reabsorción renal en el túbulo distal. La liberación de PTH se determina principalmente por el nivel de calcio sérico. La hidroxilación de 25-colecalciferol en 1,25-dihidroxicolecalciferol, el metabolito activo de la vitamina D3, que tiene lugar en el riñón, está controlada por PTH y regula la absorción intestinal de calcio y fosfato.

La mayor parte del calcio sérico está unida a la albúmina (80%), pero solo la fracción libre, el calcio ionizado, es de importancia fisiológica. La unión del calcio a la albúmina depende del pH y se ve reforzada por la alcalosis.

PTH tiene, a través del control del metabolismo del calcio en el hueso, también una influencia directa en los niveles séricos de fosfato y magnesio.