Hemorragia posoperatoria
Las hemorragias posoperatorias después de intervenciones en el cuello con formación de hematoma representan una complicación potencialmente mortal, que en el HPT renal ocurre con una frecuencia de 0,5 - 4,0 % en comparación con el pHPT de manera claramente más frecuente. En caso de sospecha clínica de hemorragia posoperatoria, se debe realizar una revisión inmediata bajo profilaxis antibiótica perioperatoria. Después de una paratiroidectomía subtotal, se debe prestar atención a la preservación del resto de glándula paratiroides dejado in situ.
El riesgo es mayor dentro de las primeras 4 - 6 h posoperatorias, pero persiste hasta 36 h y puede poner en peligro rápidamente las vías respiratorias y la vida.
Prevención mediante una hemostasia intraoperatoria meticulosa y una técnica operatoria cuidadosa. Comunicación con la anestesia. Maniobra de Valsalva y presión arterial adecuada al final de la operación para controlar la sequedad sanguínea. Salida y extubación tranquilas y sin incidentes.
Terapia: Los primerossignos de sangrado son sensación de presión y opresión cervical, habla pastosa, dificultades para tragar. En caso de dificultad para tragar, disnea, estridor, taquicardia e hipotensión, revisión inmediata. Los exámenes de laboratorio y la ecografía no son medidas diagnósticas confiables para detectar una hemorragia posoperatoria y deben posponerse o omitirse debido a la urgencia. La seguridad de las vías respiratorias tiene prioridad, pero preferiblemente traslado oportuno a la sala de operaciones para realizar una reintubación ordenada y revisión bajo condiciones estériles.
Insuficiencia respiratoria aguda / paresia recurrente
Los pacientes con HPT renal suelen ser pacientes de riesgo cardiopulmonar. Una disnea aguda posoperatoria con o sin estridor puede deberse igualmente a causas renales, cardíacas, pulmonares, operatorias o a una combinación de varios de estos factores. La indicación para una reintubación se establece siempre clínicamente. A menudo, se logra reconocer o descartar una posible paresia bilateral de las cuerdas vocales como causa de la disnea antes o durante la intubación. Una paresia bilateral de las cuerdas vocales puede ocurrir inmediatamente o con retraso temporal después de una fase de extubación regular. Hoy en día es muy rara debido al uso creciente del neuromonitoring y la estrategia operatoria asociada con interrupción de la operación en caso de daño nervioso detectable en el primer lado. Las tasas de paresias recurrentes tempranas posoperatorias después de paratiroidectomía en el HPT renal se indican en 1,3 - 10,5 %, paresias recurrentes permanentes en 1,3 - 4,1 %. Puede ser necesaria una traqueotomía.
Hipoparatiroidismo posoperatorio
La mayoría de los pacientes con hipoparatiroidismo posoperatorio recuperan la función de las glándulas paratiroides dentro de unas pocas semanas a meses después de la operación y, por lo tanto, no desarrollan una enfermedad permanente. El riesgo de un hipoparatiroidismo crónico está asociado con el número de glándulas paratiroides restantes después de la intervención quirúrgica. El curso posoperatorio se caracteriza por una caída a menudo fuerte del calcio sérico y síntomas asociados como hormigueo en las manos o alrededor de la boca y calambres musculares. En casos graves, ocurre una tetania.
La cinética de la hormona paratiroidea posoperatoria es muy individual. En una operación suficiente, una caída de PTH en el rango de PTH apenas medible es la regla. Debido a fragmentos de PTH acumulados en caso de función renal deficiente y valores de PTH preoperatorios a menudo muy altos, también puede haber una caída de PTH retardada posoperatoria. Se recomienda la determinación del calcio corregido por albúmina.
La necesidad de una sustitución parenteral de calcio en dosis altas posoperatoria se da en hasta el 2 % de los casos y debe diferenciarse del síndrome de hueso hambriento como expresión de un "hambre de calcio" pronunciada sobre la base de una osteopatía renal.
El hipoparatiroidismo permanente se observa en hasta el 3,6 % de los casos, lo que lleva a daños a largo plazo en riñón y SNC.
El tratamiento a largo plazo se realiza con calcio y vitamina D activa (calcitriol). Algunos pacientes requieren hormona paratiroidea recombinante (rhPTH).
Mediante autotransplante intraoperatorio o autotransplante secundario de tejido crioconservado, se intenta evitar esta complicación grave o tratarla de manera causal.
Persistencia/Recidiva
Si directamente después de la operación o dentro de los primeros 6 meses posoperatorios se detecta nuevamente la constelación de laboratorio de un HPT, existe una persistencia de la enfermedad. Si los valores de laboratorio patológicos aparecen por primera vez más tarde de 6 meses después de la OP, se trata de una recidiva.
En comparación con el pHPT, después de la operación de un HPT renal existe una tasa claramente más alta de persistencias o recidivas, que se indican en hasta 10 - 20% y están en relación con la técnica operatoria. Se trata ya sea de glándulas paratiroides que no se extirparon en la primera operación o de recidivas en el autotransplante. La ausencia de un trasplante renal después de la terapia operatoria de un HPT renal conduce a tasas de recidiva particularmente altas.
Para la reevaluación del hiperparatiroidismo persistente o recurrente, deben estar disponibles un diagnóstico de localización ampliado y toda la información de la(s) OP(s) anterior(es), en particular la validación de cada glándula paratiroides nombrada mediante un hallazgo correspondiente en la histología.
Para cada reoperación de un HPT primario o secundario, la indicación debe verse de manera crítica.
En caso de hpHPT recidivante y falta de localización, el éxito operatorio es muy cuestionable. Para este paciente, un tratamiento a largo plazo con calcimiméticos es probablemente la mejor alternativa. Estos son moduladores del receptor sensor de calcio y pueden reducir los niveles de calcio y PTH de manera duradera en muchos casos.
Infección de la herida
Las infecciones de herida posoperatorias después de paratiroidectomía pueden llevar en pacientes en diálisis a complicaciones graves, en casos individuales hasta letales. En caso de infección de herida superficial, la apertura de la herida y un tratamiento de herida abierta subcutánea son suficientes. En caso de revisión operatoria temprana, bajo condiciones favorables, se puede realizar un cierre primario de la herida después de un lavado abundante y desbridamiento. En la rara infección profunda, son necesarios la exploración del área operatoria y posiblemente una extensión de las incisiones y drenajes, eventualmente con intervenciones de revisión planificadas adicionales.
Paratiromatosis local
Una causa rara del HPT recidivante es la paratiromatosis. Surge por una siembra de células paratiroideas causada iatrogénicamente ("seeding") en el tejido conectivo cervical sobre la base de un arrastre celular al abrir la cápsula del adenoma, lo que puede ocurrir tanto en el pHPT como en el HPT renal.