La exploración cervical bilateral se considera la operación estándar desde su primera descripción (Mandl, Viena) en los años 30. Con la experiencia adecuada, la tasa de curación de la primera operación supera el 95% con solo una morbilidad mínima.
El objetivo terapéutico es la normalización completa, a largo plazo y sin morbilidad del calcio sérico mediante una única operación.
Tras exponer la tiroides, el primer objetivo es visualizar el nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior. El nervio se visualiza mejor caudal a la arteria y se sigue en su trayecto hasta su entrada en la laringe. El nervio suele discurrir por encima de la arteria. La resección de una paratiroides antes de visualizar el nervio no está permitida en la exploración cervical bilateral.
La búsqueda sistemática de las paratiroides debe comenzar por las superiores. La paratiroides superior casi siempre se encuentra craneal a la arteria tiroidea inferior y dorsal al nervio laríngeo recurrente. Si no es así, está dislocada dorsal junto al esófago sobre la columna vertebral en dirección al mediastino posterior. Las paratiroides inferiores son más variables en su posición. Se encuentran caudal a la arteria tiroidea inferior y ventral al nervio laríngeo recurrente.
Si se visualizan 4 paratiroides, de las cuales una está agrandada, se extirpa la agrandada y se confirma el diagnóstico mediante examen de corte rápido. Solo raramente existe un adenoma doble (2-6 %). Si 3 o más paratiroides están agrandadas, se recomienda una resección de 3½ glándulas, siempre que se haya excluido con seguridad un hiperparatiroidismo familiar y un síndrome MEN previamente. El resto de paratiroides se marca con un clip.
Los resultados mejorados de los procedimientos diagnósticos de localización preoperatorios, así como la posibilidad de determinar la parathormona intraoperatoriamente (prueba rápida de parathormona), hacen posibles procedimientos mínimamente invasivos, aunque la importancia de la Quick-PTH intraoperatoria no está claramente demostrada y en estudios solo conduce a una mejora del éxito operatorio del 1 %.
Las reoperaciones por hiperparatiroidismo persistente o recurrente son a menudo extremadamente difíciles, consumen mucho tiempo y, en principio, solo deben ser realizadas por cirujanos con experiencia en cirugía de paratiroides. Para documentar el éxito operatorio, debe determinarse el calcio sérico al día siguiente de la operación, y además debe comprobarse la función de las cuerdas vocales.
La gammagrafía de paratiroides se utiliza principalmente en el hiperparatiroidismo persistente, en el hiperparatiroidismo recurrente, en caso de sospecha de ectopía, así como en la técnica operatoria mínimamente invasiva planificada para una mayor confirmación de los hallazgos ecográficos.
La RMN y la TC muestran en pocos estudios resultados predominantemente buenos, pero se clasifican en general todavía como procedimientos adicionales para casos especiales.
Los adenomas de paratiroides suelen poder localizarse mediante procedimientos de imagen. Los problemas surgen con la presencia simultánea de nódulos tiroideos hipoecogénicos, que a menudo no se distinguen de los adenomas de paratiroides. Los procedimientos de imagen convencionales tampoco siempre son capaces de localizar adenomas.
En tales casos problemáticos, se puede utilizar la gammagrafía de paratiroides para la localización de adenomas tiroideos.
Aquí se utiliza una combinación de una gammagrafía tiroidea con Tc pertecnetato y, inmediatamente antes o después, una gammagrafía con TL-cloruro. Mediante el uso de una técnica SPECT óptima, también se pueden detectar adenomas de paratiroides pequeños con una masa de 0,3 a 1 gramo con una sensibilidad del 95 %.
La operación estándar para el hiperparatiroidismo incluye la exploración cervical bilateral y la identificación de las cuatro paratiroides y la extirpación del tejido paratiroideo patológicamente alterado. Gracias a nuevos métodos de localización como la gammagrafía con TC sestamibi, el examen ecográfico de alta resolución en combinación con la ecografía dúplex en color y la medición intraoperatoria de la parathormona intacta, es posible una terapia operatoria dirigida sin la necesidad de explorar todas las paratiroides.
Hasta los años 80, la exploración bilateral abierta con visualización de los cuatro cuerpos epiteliales a través de un corte en collar de Kocher era el método operatorio habitual. Para este procedimiento se indicaban tasas de curación del 92-99 %, una morbilidad operatoria del 1-3 % y una tasa de recidiva tardía inferior al 3 %. Los fallecimientos operatorios solo se reportan de forma aislada. A pesar de estos excelentes resultados, los avances en el diagnóstico de localización preoperatorio mediante ecografía de alta resolución y gammagrafía con Tc metoxi isobutil isonitrilo han llevado a esfuerzos para minimizar la intervención mediante una exploración unilateral dirigida a través de diferentes vías de acceso y así mejorar aún más los resultados. Tiempos operatorios más cortos, estancia hospitalaria más breve y, por tanto, menores costes son argumentos a favor de una exploración dirigida, posiblemente mínimamente invasiva.
Dado que en el 10-20 % de los pacientes existe una enfermedad multiglandular por hiperplasia de 4 glándulas o un adenoma doble, que solo se reconoce de manera insuficiente mediante el diagnóstico de localización preoperatorio, una exploración limitada dirigida presupone un diagnóstico de localización preoperatorio optimizado y un control de éxito funcional intraoperatorio. Como diagnóstico preoperatorio, suelen realizarse una ecografía de alta resolución y una gammagrafía con MIBI. Estos procedimientos pueden localizar correctamente un adenoma solitario en el 60 o 90 % de los casos, respectivamente, pero una enfermedad multiglandular solo se reconoce como tal en menos del 20 % de los casos. Mediante el monitoreo de PTH, la exploración unilateral dirigida en el hiperparatiroidismo primario es posible con tasas de éxito idénticas a las de la exploración bilateral y es la base para un procedimiento mínimamente invasivo.