Komplikationen - Tiroidectomía de completación con disección parcial de ganglios linfáticos centrales izquierdos

Hemorragia

Una hemorragia de la A. thyreoidea inferior o de la vena de Kocher puede hacer imposible la visión general en el sitio operatorio.

• ningún intento hektischen de, en un área de herida no clara, capturar la supuesta fuente de hemorragia con pinzas
• primero tamponar la herida con compresas, asegurar un ajuste óptimo del área operatoria (¡ganchos de Langenbeck!)
• usando un aspirador, retirar las compresas paso a paso e intentar capturar el vaso sangrante de manera dirigida con una pinza
• en cada intervención de tiroides se debe realizar el control de sequedad sanguínea antes del cierre de la herida bajo ventilación PEEP del paciente

2.1. Lesiones del N. laryngeus recurrens (“Parálisis recurrente”)

Incidencia:

• 1-2 %, en intervenciones por recidiva 2-8 %
• Los pacientes con un malignoma tiroideo tienen el mayor riesgo de una parálisis recurrente permanente

Causa

• generalmente tracción y compresión intraoperatoria del N. laryngeus recurrens (NLR)
• raramente interrupción de la continuidad
• también por daños por presión después de hemorragia postoperatoria y por intubación endotraqueal

Intubación endotraqueal

No solo por las manipulaciones intraoperatorias puede dañarse el nervio, sino también por la intubación endotraqueal (tasa de parálisis recurrente inducida por intubación 1,4 % transitoria, 0,5 % permanente). Que esto sea posible lo demuestran casos de parálisis recurrentes postoperatorias después de intervenciones alejadas del cuello. Posibles razones: ramificaciones intralaríngeas, submucosas del N. laryngeus recurrens, posicionamiento incorrecto del manguito (p. ej. dentro de la laringe), extubación con manguito bloqueado. Por ello se recomienda el control del manguito antes de la intubación en cuanto a simetría, desinflado ocasional, controles regulares de presión especialmente en intervenciones más largas, así como un posicionamiento muy cuidadoso del paciente con tubo colocado para la profilaxis de un daño por presión del NLR adyacente a la pared traqueal.

Otras causas de una ronquera inducida por intubación sin lesión del NLR: Puede tratarse de una ronquera postoperatoria “normal” después de ITN (ocurriendo en alrededor del 30 % de todos los pacientes después de ITN) o de daños inducidos por intubación como lesiones de la mucosa, hematomas, lesión de las cuerdas vocales y luxación del cartílago aritenoides.

Consecuencias

• Trastornos de la voz, trastornos de la deglución e impedimentos de la respiración
• en parálisis recurrente bilateral a menudo es necesaria una traqueotomía

Profilaxis

El riesgo de una lesión accidental del NLR se puede reducir mediante dos medidas complementarias:

• exposición consecuente del NLR, esp. en resecciones totales de lóbulos: identificación visual como estándar de oro
• neuromonitorización intraoperatoria (IONM): representación funcional electromiográfica del NLR y N. vagus

Para preservar el nervio de las cuerdas vocales y también los corpúsculos epiteliales contribuyen además:

• la llamada técnica de microdisección utilizando instrumentos ópticos (gafas lupa)
• el uso de procedimientos suaves de hemostasia (coagulación bipolar, clips vasculares, “vessel sealing”, disección ultrasónica)

Información básica sobre la neuromonitorización intraoperatoria puede encontrar en: IONM

Sitios de predilección de una lesión del NLR son:

• polo superior: en ligaduras en masa en el lugar donde el nervio entra en la pars cricopharyngea del M. constrictor pharyngis inferior
• polo inferior: en luxación brusca del polo con el dedo

N. laryngeus superior

• el ramus externus del N. laryngeus superior cruza, cruza por detrás o atraviesa los vasos polares en inmediata proximidad al polo tiroideo superior
• una lesión de la rama nerviosa puede tener como consecuencia una disfonía con capacidad vocal
  reducida en el sentido de una reducción del rango vocal y fatiga rápida de la voz
• la anatomía especial debe tenerse en cuenta mediante una preparación cercana a la cápsula y cuidadosa del polo superior
• la exposición rutinaria de la rama nerviosa no puede justificarse con los datos disponibles hasta ahora y por lo tanto no se recomienda en las guías actuales

2.2. Hemorragia postoperatoria

Incidencia:

• 0,3-5 %
• la mayoría de las hemorragias se desarrollan dentro de las primeras 12-24 h postoperatorias
• período más sensible para hemorragias postoperatorias: fase de despertar después de la extubación debido al aumento de la presión intratorácica
• extensión variable de la hemorragia: sugilaciones en la piel, hematomas bajo el platisma, hemorragias potencialmente mortales con asfixia

La hemorragia postoperatoria es en la cirugía tiroidea la única complicación típica de la intervención que puede llevar a una situación vitalmente amenazante. En hemorragias arteriales la sangre penetra bajo alta presión en el compartimento cervical y puede llevar a compresión, hinchazón, disnea que requiere intubación y asistolia por presión sobre el vago.

• Hematomas asintomáticos sin aumento significativo de la circunferencia del cuello pueden tratarse de forma conservadora, sin embargo, es requisito una observación estrecha del paciente para poder intervenir en cualquier momento.

• Se requiere precaución en hematomas que se desarrollan de forma insidiosa y llevan a un aumento de la circunferencia del cuello. Aquí puede llegar a una dificultad masiva de la intubación por hinchazones de la mucosa en la laringe y en la tráquea, de modo que sea necesaria una traqueotomía de emergencia.

• En una hemorragia arterial aguda postoperatoria existe una necesidad inmediata de acción quirúrgica.

Para minimizar la morbilidad, es necesario un diagnóstico temprano y una intervención sin demora y valiente. Por ello se recomienda el establecimiento de un manejo de hemorragia postoperatoria, sobre el que puede aprender más aquí Plan de emergencia – Hemorragia postoperatoria después de intervenciones en la tiroides

2.3. Hipoparatiroidismo

Incidencia

• transitorio 7,3-8,3 %
• permanente 1,5-1,7 %
• aumento de la frecuencia de hipocalcemias permanentes en malignomas tiroideos (hasta 4 %) y en enfermedad de Basedow (hasta 2 %)

Causa

• resección accidental de una o más glándulas paratiroides
• Trastornos de la irrigación por lesión de los vasos que suministran las glándulas paratiroides
• si se preservan menos de 2 o 3 corpúsculos epiteliales, el riesgo de un hipoparatiroidismo permanente aumenta significativamente

Información sobre el manejo del hipoparatiroidismo postoperatorio puede encontrar en: Hipoparatiroidismo postoperatorio

Profilaxis

• identificación segura de las glándulas paratiroides mediante exposición dirigida
• no solo exclusión orientativa de tejido paratiroideo no reconocible in situ o en el reseco
• autotransplantar glándulas paratiroides con irrigación alterada (dividir en cubos de 1 mm³ y autotransplantar simultáneamente en un bolsillo del M. sternocleidomastoideus ipsilateral; ¡no olvidar la documentación!)
• las glándulas paratiroides se suministran principalmente a través de la A. thyreoidea inf., por lo que la ligadura después de la identificación segura del N. laryngeus recurrens debería realizarse lo más cerca posible de la tiroides

2.4. Infecciones

Incidencia:

• 0,2-1,4 %
• Las infecciones de la herida ocurren mayoritariamente como hematoma infectado secundariamente, se presentan abscesos y formaciones de fístulas
• mediante un buen manejo de la herida, las infecciones generalmente no causan mayores dificultades, la diseminación hematógena y el curso séptico representan una excepción
• una infección significativa pero rara es la mediastinitis, que puede desarrollarse después de una operación tiroidea con acceso transesternal

Después de una disección lateral de los ganglios linfáticos cervicales, que suele ser necesaria en los carcinomas de tiroides con metástasis linfógenas, son posibles las siguientes complicaciones raras:

• Lesión del N. accesorio
• Lesión del N. frénico
• Lesión del conducto torácico con formación de una fístula quilosa y muy raramente de un quilotórax

Hemorragia

Si se produce una hemorragia intraoperatoria masiva (p. ej., de la vena de Kocher o de la A. thyroidea inferior), se tampona primero y, con aspiración continua, se intenta identificar el vaso para pinzarlo y ligarlo.

Nota: En cada intervención de tiroides, se recomienda antes del cierre de la herida un control de sequedad sanguínea bajo ventilación PEEP del paciente. 

Detección de la pérdida de señal en IONM (neuromonitorización intraoperatoria)

Si se trata del primer lado de una resección bilateral planificada, se debe evitar la resección del lado contralateral para evitar el riesgo de una paresia recurrencial bilateral.

Hipoperfusión o extirpación accidental de una glándula paratiroides (NSD)

Habitualmente se realiza su autotrasplante después de la confirmación histológica del órgano en cubos de 1 mm ³ en un bolsillo del M. sternocleidomastoideus ipsilateral (¡no olvidar la documentación!).

Profilaxis:

Además del estándar de oro de la identificación visual, se recomienda al menos en casos complejos un procedimiento adicional de localización con fluorescencia espontánea o inducida (autofluorescencia, fluorescencia con ICG, PT-EYE).

Una afirmación sobre la vascularización o desvascularización de la glándula paratiroides solo se logra con la angiografía de fluorescencia con ICG. 

Lesión traqueal

Sutura inmediata si es posible, cobertura de la sutura con material adicional (pericardio, pleura, M. sternocleidomastoideus, adhesivo tisular con vellón), en su caso stent, terapia antibiótica peri- y postoperatoria 

Lesión esofágica 

en operaciones extensas de tumor o bocio, sutura directa, antibióticos, drenaje

Lesiones pleurales/neumotórax a tensión (en resección cervical profunda)

Sutura, en su caso drenaje torácico

Paresia recurrente/Parálisis de las cuerdas vocalesIncidencia

• 1 - 2 %, en intervenciones por recidiva 2 - 8 %
• Los pacientes con un malignoma tiroideo tienen el mayor riesgo de una paresia recurrente permanente.

Causa

• generalmente tracción y compresión intraoperatoria del N. laryngeus recurrens (NLR) con buen pronóstico y recuperación de la función de las cuerdas vocales en días a semanas
• raramente interrupción de la continuidad
• Daño por presión después de hemorragia postoperatoria
• alteraciones no neurales de la movilidad de las cuerdas vocales relacionadas con la intubación: No solo por las manipulaciones intraoperatorias puede dañarse la función de las cuerdas vocales, sino también por la intubación endotraqueal: posicionamiento incorrecto del manguito (p. ej. dentro de la laringe), extubación con manguito bloqueado, posicionamiento brusco de la cabeza con el tubo colocado. Son posibles lesiones de las cuerdas vocales como daños por presión, lesiones de la mucosa, hematomas hasta luxación de los cartílagos aritenoides.

Consecuencias

• cierre incompleto de la cuerda vocal en el lado afectado
• Ronquera, trastornos de la deglución y alteraciones de la respiración especialmente en parálisis bilateral por estrechamiento marcado de la glotis. En primer plano está la seguridad de las vías respiratorias, lo que puede conllevar la colocación de un traqueostoma.
• en paresia sintomática de las cuerdas vocales, entrenamiento logopédico de la voz

Profilaxis

• La evitación de una paresia recurrente se considera un criterio de calidad de la operación.
• Prevenir un daño mediante conocimientos anatómicos exactos con las posibles variantes del trayecto del nervio, así como representación visual cuidadosa y preparación, para preservar el nervio de manera segura.
• Uso del neuromonitoreo, para identificar el nervio y detectar daños funcionales, que no necesariamente son visibles visualmente.
• En caso de pérdida de señal en el lado operado primero, suspensión consecutiva de la resección en el lado opuesto.
• Para preservar el nervio de las cuerdas vocales también contribuyen:
  1. la llamada técnica de microdisección utilizando instrumentos ópticos (gafas lupa)
  2. el uso de métodos suaves de hemostasia (coagulación bipolar, clips vasculares, “vessel sealing”, disección ultrasónica) 

Daño del N. laryngeus superior

• El nervio laríngeo superior es una rama del N. vagus, que se divide medial de la A. carotis en una rama motora externa para la inervación motora del M. cricothyreoideus y una rama sensible interna para la mucosa laríngea.
• La rama externa del N. laryngeus superior cruza, cruza por detrás o atraviesa los vasos polares en inmediata proximidad al polo superior de la tiroides.
  
  
  • Una lesión de esta rama nerviosa puede tener como consecuencia una disfonía con capacidad vocal reducida en el sentido de una reducción del rango vocal y fatiga rápida de la voz.
  • A la anatomía particular se debe tener en cuenta mediante una preparación cercana a la cápsula y suave del polo superior de la tiroides.
  • Uso del monitoreo EBSLN en operaciones tiroideas con anatomía difícil y en pacientes con altas demandas vocales. 

Información básica sobre el neuromonitoreo intraoperatorio se encuentra en:Enlace IONM

Daño del simpático

Complicación rara en bocios muy grandes o intervenciones por recidiva, visible como síndrome de Horner (ptosis parcial, miosis y anhidrosis facial)

Disfagia

• Causas: trauma aritenoideo después de intubación, trauma quirúrgico de la musculatura cervical recta o del M. cricothyreoideus, cambios en la perfusión laríngea, formación de cicatrices y adherencias con alteración de la movilidad del hioides o fijación laringotraqueal a tejidos blandos y piel, psicógeno, daño del plexo nervioso peritiroideo extrínseco
• Terapia: generalmente autolimitada, lateralización de la musculatura cervical recta

 Hemorragia posoperatoria

• Incidencia (1 - 2 %): La mayoría de las hemorragias posoperatorias ocurren en las primeras 6 horas después de la intervención. Los datos muestran que el 54 % de todos los pacientes en cirugía tiroidea y paratiroidea están afectados por náuseas y vómitos durante más de 24 horas posoperatorias y durante esta fase están expuestos a un riesgo aumentado de hemorragia posoperatoria. Por lo tanto, existe un riesgo no insignificante de hemorragia posoperatoria (aprox. 20%) también más allá del límite de 24 horas.
• Factores de riesgo: ingesta de anticoagulantes, trastornos de la coagulación, resecciones extensas, mayor edad del paciente, sexo masculino, operación por recidiva
• Evitación mediante hemostasia intraoperatoria meticulosa y técnica operatoria cuidadosa. Al final de la operación, maniobra de Valsalva y presión arterial adecuada para controlar la sequedad sanguínea. Salida y extubación tranquilas y sin incidentes.
• La hemorragia posoperatoria en la cirugía tiroidea es una complicación típica de la intervención, que puede llevar a una situación vitalmente amenazante. En hemorragias arteriales, la sangre penetra bajo alta presión en el compartimento cervical y puede llevar a compresión, hinchazón, disnea que requiere intubación y asistolia por presión vagal.
• Primeros signos de hemorragia: sensación de presión y opresión cervical, habla gangosa, dificultades para tragar. En caso de sudoración, disnea, estridor, taquicardia e hipotensión, revisión operatoria inmediata. Los exámenes de laboratorio y la ecografía no son medidas diagnósticas fiables para detectar la hemorragia y deben posponerse o omitirse debido a la urgencia.
• Terapia: La seguridad de las vías respiratorias tiene prioridad, pero posiblemente traslado oportuno a la sala de operaciones, para poder realizar una reintubación y revisión ordenadas bajo condiciones estériles. Las hinchazones de la mucosa en la laringe y en la tráquea pueden llevar a una dificultad masiva de la intubación, de modo que se requiere una traqueotomía de emergencia.
• Hematomas asintomáticos sin aumento significativo de la circunferencia cervical deben tratarse de manera conservadora, sin embargo, el requisito es una observación estrecha del paciente, para poder intervenir en cualquier momento.

Hipoparatiroidismo

Complicación frecuente después de intervenciones tiroideas bilaterales, intervenciones por recidiva o linfadenectomía cervical central. Definido como diagnóstico laboratorial con PTH < 15 pg/ml y simultáneamente calcio sérico normal, bajo normal o reducido (corregido por proteínas). Para la detección temprana de un hipoparatiroidismo posoperatorio, se debe realizar la determinación del calcio sérico y la parathormona intacta directamente posoperatorio o en la mañana del primer día posoperatorio. El calcio en el primer día posoperatorio solo no correlaciona con el pronóstico respecto al desarrollo de un hipoparatiroidismo.

Incidencia

• en tiroidectomía transitorio hasta 33,6 %, permanente alrededor del 10 %
• En un hipoparatiroidismo transitorio, la función de las glándulas paratiroides se normaliza dentro de los primeros 6 meses posoperatorios.
• frecuencia aumentada en malignomas tiroideos y en enfermedad de Basedow

Causa

• extirpación accidental de una o más glándulas paratiroides Nota: ¡En aprox. 7 % se encuentran glándulas paratiroides en la pieza operatoria!
• Trastornos de la perfusión por lesión de los vasos que suministran las glándulas paratiroides, desvascularización de las glándulas paratiroides especialmente por una exposición larga del NLR o en ligadura cercana al tronco de la A. thyreoidea inferior. En la linfadenectomía cervical central, está particularmente en peligro la perfusión de las glándulas paratiroides inferiores.
• Si se preservan menos de 2 o 3 cuerpos epiteliales, el riesgo de un hipoparatiroidismo permanente aumenta significativamente.

Evitación

• Interrupciones vasculares cercanas a la cápsula tiroidea, para evitar una desvascularización de las glándulas paratiroides.
• Identificación segura de las glándulas paratiroides y preparación cercana a la cápsula, de las glándulas paratiroides a menudo pediculadas en una rama de la A. thyreoidea inferior.
• Preparación cuidadosa en la llamada técnica de microdisección utilizando instrumentos ópticos (gafas lupa).
• Uso de métodos suaves de hemostasia (coagulación bipolar, clips vasculares, “vessel sealing”, disección ultrasónica)
• Además del estándar de oro de la identificación visual, se recomienda al menos en casos complejos un método adicional de localización con fluorescencia espontánea o inducida (autofluorescencia, fluorescencia ICG, PT-EYE).
  
  Autofluorescencia: El tejido de la glándula paratiroides emite al excitarse con luz infrarroja cercana (longitud de onda frecuentemente 785 nm) una señal de fluorescencia débil pero específica. No es necesario un colorante. Representación en tiempo real durante la OP, se requiere cámara especial.
  
  Angiografía de fluorescencia con indocianina verde (ICG): Inyección intravenosa de indocianina verde (ICG), un colorante fluorescente. ICG se une a proteínas plasmáticas y muestra estructuras vascularizadas. Las glándulas paratiroides se hacen visibles por su densidad vascular particularmente alta con una cámara especial para luz infrarroja cercana (NIR). Permite una evaluación de la perfusión de las glándulas → pronóstico de la función posoperatoria.
   
• autotransplantar glándulas paratiroides con perfusión alterada después de confirmación histológica del órgano (en cubos de 1 mm ³ en un bolsillo del M. sternocleidomastoideus ipsilateral; ¡no olvidar la documentación!).
• ¡En principio, cada glándula paratiroides debe tratarse como si fuera la última!

Terapia

• En parathormona inadecuadamente baja posoperatoria (< 15 pg/ml) se debe iniciar una medicación oral con calcio (p. ej. carbonato de calcio hasta 3 x 500 mg/d; calcitriol 2 - 3 x 0.25 - 1 µg/d). En terapia simultánea con inhibidores de la bomba de protones se puede cambiar a citrato de calcio. La medicación puede complementarse con administración adicional de magnesio, ya que la concentración sérica de magnesio también está reducida en hipoparatiroidismo. En sintomatología persistente bajo medicación oral máxima puede ser necesaria una terapia intravenosa temporal.
• Si el paciente es dado de alta con medicación de calcio y vit. D en dosis altas, se deben realizar controles regulares y ajuste/reducción temprana de la medicación para evitar una hipercalcemia iatrogénica. Evitación de una hipercalcemia dañina para los riñones mediante ajuste del calcio sérico por debajo de 2,3 mmol/L. Niveles de calcio sérico más altos llevan con PTH bajo o subnormal a una excreción aumentada de calcio en la orina y a una supresión de la función de las glándulas paratiroides.

Infecciones

Incidencia

• 0,3 - 2,9 %
• Las infecciones de herida ocurren mayoritariamente como hematomas infectados secundariamente, se presentan abscesos.
• Mediante un buen manejo de la herida adicional al tratamiento antibiótico, las infecciones generalmente no presentan mayores dificultades.
• Diseminación hematógena y curso séptico representan una excepción. En flemones cervicales profundas es necesario un desbridamiento extenso posiblemente repetido.

Fístula quilosa/Quilotórax

Lesión del D. thoracicus en bocios grandes con extensión retroesternal, o cuando se extirpan ganglios linfáticos en el triángulo cervical lateral.

Diagnóstico/Terapia: medidas conservadoras (drenaje, vendajes de compresión, nutrición parenteral total, dieta enteral especial); linfangiografía y posiblemente embolización del ductus thoracicus

Complicaciones extremadamente raras

• Una diseminación infecciosa fulminante potencialmente mortal que ocurre tempranamente posoperatorio con mediastinitis puede ser desencadenada especialmente por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. Se requiere un diagnóstico y terapia rápidos con apertura de la herida, frotis de herida y antibioticoterapia dirigida. Factores de riesgo son diabetes, inmunosupresión, obesidad, esternotomía y una duración operatoria larga (> 2 - 3 horas).
• Lesión del N. accessorius o N. phrenicus en el triángulo cervical lateral