Tratamiento de la equinococosis quística (CE)
La terapia de la CE depende del estadio quístico radiológico y de la evaluación de vitalidad asociada [1]. Una resección operativa es posible en principio en todos los estadios, pero puede llevar a un sobretratamiento. Las lesiones en el estadio CE4 y CE5 deben observarse debido a su inactividad inherente. En todos los demás estadios es posible intentar una terapia conservadora con albendazol durante 3 a 6 meses en lesiones de hasta 5 cm, con una probabilidad de curación del 60 al 70 % [2].
Una alternativa prometedora y más simple a la resección es la punción, aspiración, instilación y reaspiración (PAIR) en quistes en el estadio CE1 o CE3a, que son menores de 10 cm. Los quistes en el estadio CE2 o CE3b, así como todos los quistes de más de 10 cm, deben tratarse quirúrgicamente.
| Estadio | ABZ Mono | PAIR (+ ABZ) | OP (+ ABZ) | Observación |
|---|---|---|---|---|
| CE1 | hasta 5 cm | < 10 cm, ABZ frustran | primario o después de PAIR frustrada | - |
| CE2 | hasta 5 cm | no útil | siempre | - |
| CE3a | hasta 5 cm | < 10 cm, ABZ frustran | primario o después de PAIR frustrada | - |
| CE3b | hasta 5 cm | no útil | siempre | - |
| CE4 | - | - | - | siempre |
| CE5 | - | - | - | siempre |
ABZ Albendazol, CE equinococosis quística, PAIR Punción, Aspiración, Instilación, Reaspiración, OP Operación; [2]
Terapia medicamentosa
El albendazol actúa de manera parasiticida sobre Echinococcus granulosus y puede llevar a la esterilización, reducción y curación de los quistes. El tratamiento con albendazol debe comenzar 24 horas, mejor aún 5 días antes de una intervención [3].
Después de PAIR y resección radical, según las recomendaciones actuales, debe realizarse un tratamiento medicamentoso posterior durante aproximadamente 4 semanas, raramente 3 – 6 meses [1, 3].
Si se produce una ruptura del quiste o diseminación de protoscolices infecciosos (larvas de tenia) de forma espontánea, iatrogénica o intervencionista, puede considerarse la administración combinada de albendazol y praziquantel [3].
PAIR - Punción, Aspiración, Instilación y Reaspiración
Debido a su consistencia interna casi líquida, los quistes CE1 y CE3a pueden tratarse bien en principio mediante PAIR. En este procedimiento, se realiza una punción del quiste ya sea percutánea o quirúrgica (abierta o laparoscópica) y el contenido del quiste se aspira con un catéter de gran calibre. Luego se inyecta una sustancia antiparasitaria y el líquido se aspira nuevamente después de un tiempo suficiente [4].
Debe tenerse en cuenta que el riesgo de una conexión entre el quiste y las vías biliares aumenta con el tamaño creciente [5]. El riesgo de una comunicación cistobiliar es del 80 % a partir de un tamaño de quiste de 7,5 cm [6]. Si se puede aspirar bilis durante la maniobra de punción e instilación, debe interrumpirse la instilación de solución de NaCl hipertónica o etanol, ya que esto puede llevar a una colangitis tóxica [7]. Antes de realizar una punción laparoscópica, debe considerarse en la planificación que también debe ser posible el tratamiento de una fístula cistobiliar mediante técnica MIC [8, 9].
En el área de habla alemana, el etanol al 95 % y el NaCl al 20 % se utilizan con mayor frecuencia como sustancias efectivas contra protoscolices. Con una dilución creciente, el efecto contra protoscolices disminuye. Solo el etanol al 95 %, el NaCl al 20 % y la clorhexidina al 10 % pueden lograr un efecto contra protoscolices después de 5 minutos de exposición [4]. Para prevenir la propagación de parásitos durante una intervención quirúrgica abierta, los quistes y el hígado deben cubrirse con paños abdominales empapados en solución de NaCl al 20 %.
Tratamiento quirúrgico
En la CE hepática, en principio existe la posibilidad de resecar el quiste junto con el segmento hepático afectado, como se indica en la equinococosis alveolar debido a la distancia de seguridad requerida. En la CE, sin embargo, no es necesario un margen de seguridad, más bien la porción hepática afectada debe resecarse de manera conservadora sin perforación accidental de quistes.
En todos los quistes > 10 cm, así como en quistes más pequeños en el estadio CE2 y CE3b, en los que un PAIR no es prometedor debido a la estructura interna del quiste [1, 10], las técnicas de resección quirúrgica representan la opción terapéutica más prometedora, generalmente ya sea como cistectomía total (pericistectomía) o parcial (endocistectomía).
Otro procedimiento quirúrgico es la pericistectomía subadventicial, en la que la exocista y la adventicia inducida por inflamación se separan de manera roma y la adventicia se deja en el hígado [11, 12]. Dejar la adventicia en la superficie de resección reduce el riesgo de fugas biliares, que ocurren con mayor frecuencia después de la pericistectomía total [11].
Watch and wait
Los quistes calcificados y curados (CE4 y CE5) pueden controlarse mediante imagenología y serología. Si se produce un aumento de tamaño o un aumento de títulos, puede estar indicada una resección [13].
Tratamiento posterior
Después de un tratamiento curativo de una CE, se recomienda un seguimiento clínico y ecográfico regular [1]. Dado que la serología se normaliza después de años, un control solo de títulos no es suficiente [14].