Perioperatives Management - Reparación de hernia incisional, Dynamesh® – IPOM

Según las directrices de la EHS y AHS, se recomienda la técnica laparoscópica IPOM para hernias de pared abdominal primarias y secundarias más grandes y en pacientes con un riesgo aumentado de complicaciones en la herida. Esto afecta especialmente a pacientes con obesidad (IMC >_ 30) y pacientes con un tamaño de defecto superior a 4 cm. Sin embargo, el defecto no debería exceder un tamaño de 8 - 10 cm.

La implantación intraperitoneal laparoscópica de malla representa actualmente a nivel mundial la técnica endoscópica mínimamente invasiva más frecuente para el tratamiento de hernias abdominales. En Alemania, sin embargo, se observa un descenso de este método por miedo a la adhesiogenicidad con formación de fístulas protointestinales a pesar de mallas mejoradas en cuanto a su recubrimiento. Otros motivos son una tasa aumentada de dolores postoperatorios agudos y crónicos presumiblemente debido a la fijación de la malla en la pared abdominal interna. Además, el método es costoso debido al considerable gasto de material. No obstante, se trata de una importante técnica alternativa.

Hernias secundarias de pared abdominal

La hernia incisional es la complicación más frecuente después de la laparotomía con una prevalencia entre 3 y 40 % independientemente de qué cierre de la pared abdominal se elija.

Factores de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales:
IMC >­_ 25, sexo masculino, incisión recidivante, enfermedad maligna, contaminación de la herida, OP abierta, EPOC, anamnesis familiar positiva.

Al indicar, la intervención previa debería remontarse al menos 6 meses.

Cierre de la puerta herniaria:

Hay trabajos que recomiendan un cierre adicional de la puerta herniaria en el IPOM para reducir la tasa de recidivas, formaciones de seroma y pseudorrecidivas. En ello, para un defecto pequeño (< 3 cm) se aplica un cierre directo del defecto y para defectos mayores un llamado LIRA (aponeuroplastia rectal intracorporal) con un hilo sin nudos. En un estudio actual (Pizza F et al 2023) no se pudo confirmar la superioridad de un cierre de la puerta herniaria .

• CI relativa para defectos amplios (> 10 cm) debido a un mayor dolor y tasa de recidiva
• Hernia gigante con falta de posibilidad de acceso para trocares (¡fuera de la posición planificada de la malla!)
• Laparostoma anterior cubierto con piel dividida/Necrosis
• Peritonitis bacteriana (material extraño/malla no en caso de inflamación)
• Íleo debido al riesgo de perforación intestinal
• Insuficiencia cardiorrespiratoria descompensada
• En caso de enfermedades previas cardíacas y pulmonares graves, se debe sopesar el beneficio y el riesgo de la laparoscopia, pero incluso en insuficiencia cardíaca de alto grado o restricción respiratoria, una laparoscopia es factible bajo monitorización (presión arterial, pulso, EKG, saturación de oxígeno).
• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50 %, PTT> 60 s, plaquetas < 50 /nl) y una hipertensión portal pronunciada con caput medusae, en ambos casos principalmente debido al riesgo de hemorragia de los vasos de la pared abdominal.

•  La hernia de la pared abdominal es un diagnóstico clínico y suele reconocerse bien en el paciente de pie. Se recomienda examinar al paciente adicionalmente en posición relajada y acostada. Si se le pide al paciente que levante el torso, en las hernias incisionales reducibles se puede evaluar generalmente el borde fascial, la extensión del defecto fascial y los músculos circundantes.
• En hernias primarias pequeñas, la ecografía abdominal representa un procedimiento de imagen informativo.
• Para determinar la localización del defecto y la extensión del defecto, especialmente en hernias incisionales, y para representar la anatomía de la pared abdominal, la TC es el mejor procedimiento diagnóstico; alternativamente, se puede realizar una RM.
• En reparaciones previas de hernias incisionales, un informe operatorio correspondiente a menudo es útil, especialmente si ya se ha realizado una plastia con malla. Aquí, además de la técnica operatoria exacta (colocación de la malla extra- o intraperitoneal, aumento o puenteo del defecto fascial), el tipo de material de la malla es de particular importancia.
• En hallazgos extensos, diagnóstico funcional cardiopulmonar exhaustivo debido al aumento de presión después de la reposición de las vísceras eventradas.

Clasificación EHS (European Hernia Society)

Para una mejor caracterización de la hernia presente, se debe utilizar la clasificación de la EHS. 

Clasificación de hernias ventrales primarias

La clasificación de las hernias secundarias de la pared abdominal se orienta inicialmente en una localización del defecto medial o lateral en la pared abdominal.

La localización del defecto de las hernias mediales se delimita con mayor precisión en subxifoidea, epigástrica, umbilical, infraumbilical y suprapúbica. Lateralmente, los defectos se dividen en subcostal, lateral, ilíaco y lumbar.

Se tiene en cuenta además el ancho del defecto de la hernia incisional: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) y W3 (> 10 cm).

Si existen múltiples defectos herniarios (hernia en rejilla, hernia en queso suizo), su tamaño se determina por la longitud total y el ancho.

Antibiótico de dosis única i.v. perioperatorio (debido al uso de material extraño/malla) si procede, continuación de la terapia en caso de signos intraoperatorios de inflamación o contaminación bacteriana.

General:

• Neumonía
• Sangrado, Hematoma
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Trombosis/Embolia
• Formación excesiva de cicatrices

Específico:

• Implantación de material plástico
• Lesión nerviosa/Dolor crónico
• Seroma (presente de manera regular, generalmente sin consecuencias terapéuticas)
• Infección del implante con la consecuencia de tener que removerlo nuevamente.
• Hernia recurrente
• Hernias de trocar
• Conversión a procedimiento abierto intraoperatorio
• Perforación intestinal
• Intervenciones posteriores
• Letalidad

Anestesia con intubación  en neumoperitoneo

• Posición supina
• brazos adosados bilateralmente

El cirujano y el asistente están ambos en el lado derecho, con el asistente a la izquierda del cirujano. El monitor está enfrente. La enfermera de quirófano instrumentista está en el lado izquierdo hacia los pies del monitor.
En operaciones previas que permitan esperar un cuadrante superior izquierdo libre, es posible una disposición en imagen especular. Sin embargo, para el diestro la preparación del espacio prevesical desde la derecha es más fácil gracias a los ángulos más favorables que desde el lado izquierdo.

• Aguja de Veress
• Malla plástica de fluoruro de polivinilideno (PVDF) con proporciones de polipropileno en particular en el lado parietal (DynaMesh IPOM® Dahlhausen)
• Materiales para la fijación de la malla
  – Sutura transmural no reabsorbible/monofilamento grosor 2 - 0
  – Clips de tornillo/Tacks en espiral4 Trócares (5 - 10 eventualmente 12 mm)
• Laparoscopio de 30°
• Capturador de hilo para suturas de fijación transfasciales

Analgesia postoperatoria: Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, si es necesario, se puede aumentar con analgésicos que contengan opioides.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual: Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

seguimiento médico: ¡Informar al paciente sobre la capacidad de carga reducida, especialmente durante los primeros 3 meses!

Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolia (intervención quirúrgica > 30min de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, si es necesario adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: Inmediata

Fisioterapia: En hernias grandes o pacientes mayores, terapia respiratoria intensiva

Aumento de la dieta: Inmediato

Regulación del tránsito intestinal: Si es necesario, laxantes orales a partir del 3.º / 4.º día para evitar la atonía intestinal postoperatoria, también a largo plazo se debe evitar el estreñimiento.

Incapacidad laboral: Dependiendo de la extensión de los hallazgos, 3 - 4 semanas. En profesiones con gran carga en la pared abdominal → Evitar cargar/levantar cargas pesadas, si es necesario hasta 6 - 12 semanas.