Adhesiones son un evento muy frecuente.
En exámenes post mortem de pacientes no operados previamente, se encontraron en el 28 por ciento de los casos adhesiones postinflamatorias. Estas son causadas por inflamaciones intraabdominales o pueden atribuirse a endometriosis, peritonitis, radioterapias o diálisis peritoneal a largo plazo.
La tomografía computarizada con alta resolución de imagen se considera ahora en situaciones de emergencia abdominal como el método de examen de elección. Está disponible de manera generalizada y contribuye a acelerar el hallazgo del diagnóstico.
Una profilaxis antibiótica perioperatoria es sensata considerando el riesgo de contaminación del sitio con contenido intestinal (p. ej. con cefalosporina y metronidazol).
Como regla general, se aplica que el procedimiento laparoscópico para el tratamiento del abdomen con adherencias (incluso en adhesiones con carácter obstructivo) debe favorecerse siempre que sea posible. El órgano formador de adhesiones (peritoneo) se trata de manera menos agresiva-irritante y, por lo tanto, desarrolla menos adherencias nuevas postoperatoriamente.
El procedimiento laparoscópico en la adhesiolisis muestra en comparación con el procedimiento convencional la ventaja de que el terreno para nuevas adhesiones no se prepara o no se prepara de manera tan pronunciada (demostrado por investigaciones en modelos animales).
El acceso intraabdominal debe elegirse a través de una incisión con extensión de la cicatriz antigua en secciones intactas de la pared abdominal.
Desventajas y peligros de la descompresión cerrada son desgarros de la serosa y hemorragias de la pared intestinal por la manipulación, que secundariamente pueden llevar a perforaciones o reforzar la formación de adhesiones.
La descompresión abierta conlleva el riesgo de salida de contenido intestinal a la cavidad abdominal.
Después de cada adhesiolisis, el intestino debe revisarse cuidadosamente (mejor dos veces) en busca de deserosiones, que deben suturarse. Algunos autores recomiendan suturar solo si han alcanzado el nivel de la submucosa.
Después de la adhesiolisis realizada, el intestino se replaza en la cavidad abdominal, debiendo prestarse atención cuidadosa a que no se produzcan torsiones. En la literatura, para evitar re-torsiones y nuevas formaciones de pliegues, se recomienda ocasionalmente la plicatura mesentérica, por ejemplo según Noble o Childs-Phillips. Su beneficio en el sentido de prevenir un re-íleo no ha sido demostrado hasta ahora por estudios controlados, por lo que tales procedimientos se consideran obsoletos.
Consejos prácticos – estrategias generales para la reducción de adhesiones:
- Preferencia por técnicas operatorias que preserven los tejidos y microinvasivas
- Minimización de la duración de la operación así como de la influencia de calor y luz
- Evitación de traumatización peritoneal por contacto y coagulación innecesarios
- Colocación limitada de cuerpos extraños intraabdominales como parches, mallas o materiales de sutura
- Uso de paños y torundas húmedos y aplicación ocasional de solución salina para minimizar la desecación de superficies mesoteliales
- Lavado del espacio abdominal para eliminar depósitos de sangre intraabdominales restantes
- Reducción del riesgo de infección mediante trabajo estéril y, en su caso, administración de antibióticos en el marco de una laparotomía
- Uso preferente de guantes sin látex y sin polvo
- En el marco de una laparoscopia, uso de gases humidificados con presión de insuflación adecuadamente baja
- En el colectivo de alto riesgo, uso de métodos de barrera o instilados peritoneales después de la correspondiente información
En el colectivo de alto riesgo, dependiendo del alcance y la localización de los defectos mesoteliales, puede considerarse la aplicación de adyuvantes reductores de adhesiones . Una selección de los adyuvantes comunes, disponibles comercialmente y aprobados en Alemania para la reducción de adhesiones incluye, entre otros: Gases de insuflación humidificados y calentados para laparoscopia, agentes medicamentosos, coloides y soluciones cristaloides, así como separadores consistentes en líquidos para instilación peritoneal y barreras mecánicas locales. Los intentos de terapia medicamentosa incluyen agentes antiinflamatorios aplicados local y sistémicamente, fibrinolíticos o soluciones antibióticas. Además, se han utilizado coloides (dextranos) y soluciones cristaloides (lactato de Ringer o salina) solos o con adición de corticosteroides o heparina para separar superficies peritoneales. No se ha podido demostrar un beneficio reductor de adhesiones claro de estas sustancias en ningún estudio clínico.
El polímero de glucosa al 4 por ciento icodextrina es un instilado peritoneal preventivo de adhesiones. Además de la humectación intraoperatoria de superficies peritoneales, se instila en la cavidad abdominal. Por su actividad osmótica, debe retener líquido durante tres a cuatro días en la cavidad peritoneal y lograr una separación de órganos y superficies peritoneales lesionadas hasta la eliminación renal del agente. Estudios multicéntricos randomizados, doble ciegos, confirmaron las propiedades reductoras de adhesiones de la icodextrina después de intervenciones operatorias. La comparación entre icodextrina y lactato de Ringer mostró una reducción en la formación de adhesiones (52 versus 32 %).
No se recomienda la colocación rutinaria de drenaje.