Anatomie - Gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2

El estómago es – formalmente – una dilatación del tracto digestivo, que se encuentra entre el esófago y el intestino y tiene la tarea de almacenar y mezclar los alimentos. Este órgano hueco muscular forma jugo gástrico ácido (moco y HCl) y enzimas, que predigieren algunos componentes de los alimentos, para luego pasar el quimo por porciones al intestino delgado.

El estómago se encuentra mayoritariamente en el abdomen superior izquierdo y medio directamente debajo del diafragma. La posición, el tamaño y la forma del estómago varían de persona a persona y según la edad, el estado de llenado y la posición corporal. El estómago, con un llenado moderado, mide en promedio 25-30 cm de largo y tiene una capacidad de almacenamiento de 1,5 litros y, en casos extremos, incluso hasta 2,5 litros.

El estómago está fijado y estabilizado en la cavidad abdominal mediante ligamentos que se dirigen, entre otros, al hígado y al bazo. Forma con su lado convexo la curvatura mayor del estómago (curvatura mayor / Curvatura major) y con el lado cóncavo la curvatura menor del estómago (curvatura menor / Curvatura minor). Su pared anterior se denomina Paries anterior, su pared posterior como Paries posterior.

El estómago se encuentra intraperitoneal y muestra por ello un recubrimiento de serosa, solo la cardia dorsal está libre de serosa. Los mesogastrios embrionarios llegan, mediante la rotación del estómago, de su posición sagital anterior a una frontal: El omento menor se extiende desde la curvatura menor hasta la porta hepática, el omento mayor se extiende desde la curvatura mayor hasta el colon transverso, el bazo y el diafragma.

Se puede dividir el estómago en diferentes secciones:

Entrada del estómago / Cardia / Ostium cardiacum:
La boca superior del estómago es un área de 1-2 cm donde el esófago desemboca en el estómago. Aquí se encuentra la transición abrupta de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica, que generalmente se puede reconocer bien con el endoscopio.

Fondo del estómago / Fundus gastricus:
Por encima de la entrada del estómago, el fundus se aboveda hacia arriba, también llamado “cúpula gástrica” o Fornix gastricus. El fundus suele estar lleno de aire, que se traga involuntariamente al comer. En la persona erguida, el fundus forma el punto más alto del estómago, de modo que en la imagen de rayos X el aire acumulado se reconoce como “burbuja gástrica”. Frente a la entrada del estómago, el fundus está delimitado por un pliegue abrupto (Incisura cardialis).

Cuerpo del estómago / Corpus gastricum:
La parte principal del estómago está formada por el cuerpo del estómago. Aquí se encuentran pliegues longitudinales profundos de la mucosa (Plicae gastricae), que se extienden desde la entrada del estómago hasta el píloro y que también se denominan “calle gástrica”.

Píloro / Pars pylorica:
Esta sección comienza con el antro pilórico dilatado, seguido del canal pilórico (Canalis pyloricus) y termina con el píloro propiamente dicho (Pylorus). Aquí se encuentra el esfínter pilórico (M. sphincter pylori), que está formado por una fuerte capa muscular anular y cierra la boca inferior del estómago (Ostium pyloricum). El píloro cierra la salida del estómago y deja pasar periódicamente algo de quimo al duodeno siguiente.

Pared gástrica

La pared gástrica muestra bajo el microscopio de dentro hacia fuera una estructura en capas característica:

• Por dentro, la pared gástrica está recubierta de mucosa (Tunica mucosa). Se divide la mucosa gástrica en tres subcapas: La Lamina epithelialis mucosae forma un moco neutro resistente que protege la mucosa gástrica de daños mecánicos, térmicos y enzimáticos. Debajo sigue como capa de deslizamiento la Lamina propria mucosae, en la que están incrustadas las glándulas gástricas (Glandulae gastricae). Por último, se encuentra una estrecha Lamina muscularis mucosae, que puede cambiar el relieve de la mucosa.

• A la mucosa gástrica le sigue una capa de deslizamiento suelta (Tela submucosa), que consiste en tejido conjuntivo y en la que discurre una densa red de vasos sanguíneos y linfáticos, así como un plexo de fibras nerviosas, el Plexus submucosus (plexo de Meissner), que controla la secreción gástrica. Este plexo trabaja independientemente del sistema nervioso central (SNC), pero puede ser influido por este a través del sistema nervioso vegetativo.

• Le sigue una túnica muscular gruesa, que se divide en tres subcapas con fibras que discurren en diferentes direcciones: una capa interna de pequeñas fibras musculares oblicuas (Fibrae obliquae), luego una capa muscular circular (Stratum circulare) y por fuera una capa muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Esta musculatura se encarga de la peristalsis del estómago, que es responsable de la mezcla constante del quimo con el jugo gástrico. Entre la capa circular y longitudinal discurre un plexo de fibras nerviosas, el Plexus myentericus (plexo de Auerbach), que controla la función de la musculatura. Al igual que el Plexus submucosus, este plexo trabaja en gran medida de forma autónoma, pero es influido por el sistema nervioso vegetativo.

• Le sigue de nuevo una capa de deslizamiento de tejido conjuntivo (Tela subserosa).

• El cierre lo forma el peritoneo como peritoneo abdominal (Tunica serosa).

Glándulas gástricas
Las glándulas gástricas (Glandulae gastricae) se encuentran en la Lamina propria mucosae y se pueden encontrar en el fundus y el cuerpo del estómago. Hasta 100 glándulas se encuentran en 1 mm² de la superficie de la mucosa. En la pared del conducto glandular se encuentran diferentes células:

• Células mucosas: Producen el mismo moco neutro que las células epiteliales.

• Células accesorias: Estas células se encuentran bastante superficiales en la glándula y secretan moco alcalino, es decir, el valor de pH es alto debido a los iones hidrogenocarbonato (iones OH-) contenidos en él. Esta propiedad es importante para controlar el valor de pH del estómago y, en su caso, regularlo. El moco recubre la mucosa gástrica y protege así de la autodigestión por el agresivo ácido clorhídrico (HCl) y enzimas como proteínas autodigestivas. Este tipo de célula se encuentra en mayor cantidad en la cardias y en el fundus del estómago.

• Células principales: Estas células producen la enzima precursora inactiva pepsinógeno, que después de la liberación se convierte por el ácido clorhídrico (HCl) en la enzima activa pepsina y es responsable de la digestión inicial de las proteínas alimentarias. Dado que la enzima solo entra en contacto con el ácido clorhídrico en la superficie de la glándula, se evita que se produzca una autodigestión de las glándulas por la enzima. Esta forma celular se encuentra principalmente en el cuerpo del estómago.

• Células parietales: Estas células, que se encuentran en mayor cantidad en el cuerpo del estómago, forman abundantes iones hidrógeno (iones H+), que se necesitan para la formación del ácido clorhídrico (HCl). El ácido clorhídrico tiene un valor de pH muy bajo de 0,9-1,5. Además, las células parietales forman el llamado factor intrínseco. Esta sustancia forma en el intestino con la vitamina B12 de la alimentación un complejo, que luego puede atravesar la pared del intestino delgado. Esta vitamina es de particular importancia en la eritropoyesis (la extirpación del estómago puede llevar a la anemia).

• Células G: Estas células, que se encuentran preferentemente en el antro del estómago, producen gastrina para aumentar la formación de HCl en las células parietales.

El estómago sirve como reservorio para los alimentos ingeridos. Puede almacenar los alimentos durante horas y así asegura que podamos cubrir el requerimiento diario de alimentos con pocas comidas más grandes. Mediante la peristalsis se mezcla el quimo (quimo) con el jugo gástrico, los alimentos se descomponen químicamente, se digieren en parte y luego se transportan por porciones al duodeno (duodeno).

El suministro arterial del estómago se realiza a través de varios vasos sanguíneos, que todos surgen del tronco celíaco impar, forman numerosas anastomosis entre sí y discurren a lo largo de las curvaturas gástricas como arcadas vasculares para el suministro del órgano:

• Arteria gástrica derecha de la A. hepática propia hacia la parte inferior de la curvatura menor,
• Arteria gástrica izquierda hacia la parte superior de la curvatura menor,
• Arterias gástricas cortas de la A. esplénica hacia el fundus,
• Arteria gastroepiploica (-omental) derecha de la A. gastroduodenal hacia la parte inferior (derecha) de la curvatura mayor,
• Arteria gastroepiploica (-omental) izquierda de la A. esplénica hacia el lado izquierdo de la curvatura mayor,
• Arteria gástrica posterior de la A. esplénica hacia la pared posterior.

De esta manera, el estómago es suministrado por 2 arcadas vasculares entre la A. gástrica izquierda y derecha en la curvatura menor, así como la A. gastroepiploica izquierda y derecha en la curvatura mayor.

Paralelamente al suministro arterial discurren las 4 grandes venas del estómago a lo largo de las dos curvaturas. En total, se forman de ellas venas colectoras (V. gástrica izquierda y derecha directamente en la V. porta hepática, V. gastromental izquierda y Vv. gástricas cortas hacia la V. esplénica, y V. gastromental derecha hacia la V. mesentérica superior), que todas desembocan en la vena porta.

El suministro nervioso del estómago está sujeto predominantemente al sistema nervioso autónomo, pero también se encuentran fibras sensitivas: El simpático suministra la musculatura del píloro, el parasimpático (N. vago X) suministra la musculatura gástrica restante y las glándulas del estómago. El N. vago discurre a la derecha e izquierda paralelo al esófago, pasa el diafragma a través del hiato esofágico y llega al lado izquierdo a la superficie anterior del estómago (Tr. vagal anterior), al lado derecho a la superficie posterior (Tr. vagal posterior). Las fibras sensitivas del estómago, por el contrario, discurren aferentemente a través del N. esplácnico mayor hacia los ganglios espinales torácicos.

Los vasos linfáticos eferentes del estómago discurren paralelos al suministro arterio-venoso del órgano:

• La linfa de la curvatura menor paralela a las Aa. gastricae sinistra / dextra en los Nll. gastrici sinistri / dextri,
• del fundus gástrico paralela a la A. splenica en los Nll. splenici,
• la linfa de la curvatura mayor paralela a la inserción del omento mayor a los Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
• de la región pilórica en los Nll. pylorici.

Desde los ganglios linfáticos regionales mencionados, la linfa fluye posteriormente a los Nll. coeliaci, los ganglios linfáticos mesentéricos superiores y el conducto torácico.

Otra vía de drenaje de la linfa la constituyen los Nll. pancreatici, de modo que los tumores del estómago pueden metastatizar al páncreas. Como particularidad del carcinoma gástrico, se encuentra con frecuencia en la región cervical lateral izquierda un ganglio linfático llamativo (ganglio linfático de Virchow), que indica una metastatización avanzada.

Por razones quirúrgicas, las estaciones de ganglios linfáticos se dividen en 3 compartimentos:

• Compartimento I (grupo de GL 1-6): todos los GL directamente en el estómago: paracardiales (grupo 1+2), en la curvatura menor y mayor (grupo 3+4), suprapilóricos e infrapilóricos (grupo 5+6).
• Compartimento II (grupo de GL 7-11): GL a lo largo de los grandes vasos: A. gastrica sin. (grupo 7), A. hepatica communis (grupo 8), truncus coeliacus (grupo 9), hilio esplénico (grupo 10), A. lienalis (grupo 11).
• Compartimento III (grupo de GL 12-16): GL en el lig. hepatoduodenale (grupo 12), detrás de la cabeza del páncreas (grupo 13), en la raíz mesentérica y el mesenterio (grupo 14+15) así como a lo largo de la aorta abdominal (grupo 16).