Resección gástrica distal laparoscópica y gastrectomía en el carcinoma gástrico
La cirugía gástrica mínimamente invasiva comenzó en Alemania en 1994 con la primera resección B-I laparoscópica y en 1996 con la primera gastrectomía (1, 2). En tumores gástricos benignos y GIST, las técnicas MIC representan estándares establecidos en la actualidad, cuya amplia aplicación solo está limitada por el tamaño y la localización del tumor.
En el carcinoma gástrico, sin embargo, la situación es diferente. La causa son las medidas manejables y menos complejas en procesos de la pared gástrica benignos sin la necesidad de una linfadenectomía sistemática o, en ocasiones, reconstrucciones complejas del paso.
Situación de los estudios
Para la comparación de la resección gástrica distal laparoscópica y abierta en el carcinoma gástrico, actualmente hay 9 estudios aleatorizados disponibles (5 – 13) – ninguno, sin embargo, para la gastrectomía – así como 13 metaanálisis (14 – 26). En los estudios se consideran tanto carcinomas tempranos como tumores localmente avanzados, diferentes variantes de resección (resección distal y subtotal, gastrectomía), diferentes formas de linfadenectomía (D1 y D2) así como técnicas de resección diferentes (BI y BII, Y-Roux, sutura mecánica, sutura manual). La mayoría de los estudios provienen de Asia, solo un estudio proviene del mundo occidental (8).
Para la resección gástrica distal laparoscópica así como para la gastrectomía laparoscópica, los metaanálisis muestran una pérdida de sangre intraoperatoria significativamente menor en comparación con la cirugía abierta en el carcinoma gástrico. La duración de la intervención se indica en todos los metaanálisis para las intervenciones MIC significativamente más larga que para los procedimientos abiertos (16, 17). Según un metaanálisis de EE.UU., la tasa de conversión se sitúa entre 0 y 6,2 % (22).
La linfadenectomía D2 sistemática (D2-LAD) de los compartimentos I y II representa el estándar actual en la cirugía del carcinoma gástrico (4, 27). La ventaja oncológica de la D2-LAD en comparación con la D1-LAD menos radical se demuestra en el estudio holandés sobre carcinoma gástrico de 2010 (28). El número de ganglios linfáticos a extirpar calculado según los resultados de estudios anatómicos y del estudio alemán sobre carcinoma gástrico debería abarcar 25 ganglios linfáticos en procedimientos abiertos (29, 30, 31). Esta cifra orientativa también se aplica a las linfadenectomías laparoscópicas. En 9 de 13 metaanálisis, la LAD abierta resultó en un número mayor de ganglios linfáticos extirpados que la LAD laparoscópica, 4 análisis mostraron resultados comparables.
Medido por el consumo postoperatorio de analgésicos, al igual que en otras intervenciones MIC, también en resecciones gástricas laparoscópicas los dolores postoperatorios son significativamente menores en comparación con los procedimientos abiertos (32). En 8 metaanálisis, la duración de la estancia hospitalaria después de intervenciones laparoscópicas es más corta en comparación con la resección abierta, 3 análisis no muestran diferencias. En un análisis publicado en 2014 se informa de una duración postoperatoria acortada en alrededor de 4 días después de la técnica laparoscópica (23).
En cuanto a la mortalidad postoperatoria, casi todos los análisis muestran ventajas para las resecciones MIC en cuanto a infecciones de heridas (22, 32). Sin embargo, una reducción de complicaciones pulmonares postoperatorias no se puede encontrar en todos los estudios para los procedimientos MIC (32). Complicaciones quirúrgicas graves como fístulas pancreáticas e insuficiencias anastomóticas ocurren con la misma frecuencia en ambos procedimientos quirúrgicos. También para la letalidad no se deriva en los metaanálisis ninguna diferencia entre resecciones gástricas laparoscópicas y abiertas.
Los resultados oncológicos a largo plazo para resecciones distales en carcinomas tempranos y gastrectomías son iguales para técnicas laparoscópicas y abiertas. Sin embargo, los resultados solo son válidos de forma limitada, ya que en la gran mayoría de los estudios no se registraron los resultados a largo plazo. Lo mismo se aplica también a la calidad de vida. En un estudio prospectivo aleatorizado de Corea, que incluyó a 164 pacientes con carcinomas T1, los pacientes operados con técnica MIC mostraron dentro de los primeros 3 meses ventajas significativas en cuanto a pérdida de apetito, fatiga, disfagia y trastornos del sueño (33). Sin embargo, no se pudo demostrar una calidad de vida a largo plazo mejorada en comparación con los procedimientos abiertos (34). Un estudio japonés de 2014 llegó al mismo resultado (35).
Conclusión: Debido a la situación actual de datos deficiente, una clasificación definitiva de la técnica mínimamente invasiva aún no es posible. Series individuales más grandes y datos del área asiática muestran la viabilidad técnica buena en principio y, en indicaciones oncológicas, resultados que son comparables a los de la técnica abierta.